【病案介绍】
主诉
男性,61岁,农民
间断恶心、呕吐20天入院。
现病史
患者入院前20天,无明显诱因下出现恶心,进食后加重,有呕吐,呕吐物为胃内容物,不含咖啡样物质,不呈喷射性;无腹痛、腹胀腹泻;无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁;无咳嗽、咳痰为求诊治,来我院就诊,查上腹部平扫+强化CT:胃癌全切术后改变,肝左叶小囊肿。胃镜:胃病变术后黏膜表现。遂以“胃Ca·胃切除术后”收入院。自发病来,精神如常,食欲尚可,睡眠及二便如常。
既往史
既往胃Ca胃全切术后4个月;无肝炎,结核及其他传染病史;无外伤、手术及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详。。
查体
T：36.4℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律72次/分,节律规整,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及心音低顿,名瓣膜听诊区未闻及明显杂肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
上腹部平扫+强化CT:胃癌全切术后改变,肝左叶小囊肿
【诊治过程】
初步诊断
1.胃Ca·胃切除术后;2.肝囊肿。
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进步临床用药;2.内科二级护理、流食,
诊断结果
1.胃Ca·胃切除术后;2.肝囊肿。
全部评论
学习了，谢谢分享，希望多发病历