【病案介绍】
主诉
女性,47岁
反复发热1周。
现病史
患者于半月前，在我院行双侧输尿管双J管植入术，术后临床痊愈出院，出院后1周，患者诉畏寒、发热，寒颤、体温最高达39.5摄氏度；不伴恶心、呕吐，偶伴尿频、尿急、尿痛及尿血等症，无心慌、胸闷等症，大便正常，亦无黄疸、腹泻及恶心、呕吐等症，到当地医院行抗炎、补液及对症治疗后无明显好转。今为求进一步治疗，来我科就诊，经门诊检查后，我科以“重症泌尿系感染”收入院。
既往史
既往体健，否认肝炎、结核，高血压、糖尿病等内科杂病史，否认外伤、输血史。2018年7月在我院行经尿道双侧输尿管探查术。无明显不良嗜好，无***史;否认药物过敏史。
查体
T：36.8℃，P：97次/分，R：20次/分，BP：119/77mmHg
/mmhg。神志清，发育正常，营养良好，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，对光反射灵敏，瞳孔等大等圆，D2.5mm，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律97次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平，未见肠型及蠕动波，肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音可。双肾区部情况见专科检查，四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理功能正常，病理反射未引出。舌质红，苔薄白，脉弦。
专科检查：血压：119/77 mmHg，左肾区叩击痛，右肾区无明显叩击痛。
辅助检查
C反应蛋白测定:C-反应蛋白 119.90 mg/L ↑, 高敏C反应蛋白 >5.00 mg/L ↑, 红细胞分布宽度-CV 16.11 % ↑, 红细胞平均体积 81.22 fL ↓, 红细胞平均血红蛋白含量 23.82 pg ↓, 红细胞平均血红蛋白浓度 293.20 g/L ↓, 红细胞压积 29.00 % ↓, 淋巴细胞百分比 18.24 % ↓, 血红蛋白测定 85.00 G/L ↓, 中性粒细胞百分比 74.74 % ↑; 传染病全套:乙型肝炎表面抗体 182.480 mIU/mL ↑; 电解质二号:钙 1.82 mmol/L ↓, 钾 3.40 mmol/L ↓, 血清铁 3.1 umol/L ↓; 肝功能一号:白蛋白 31.7 G/L ↓; 尿沉渣定量:BLD隐血 +- ↑, GLU葡萄糖 +2 ↑, NIT亚硝酸盐 + ↑, RBC红细胞 111.00 个/ul ↑, WBC白细胞 678.00 个/ul ↑, WBC白细胞 +2 ↑; 血脂一号:白球比例 0.88 ↓, 球蛋白 36.01 G/L ↑。
【诊治过程】
初步诊断
1、左侧输尿管上段结石；2、重症泌尿系感染；3、电解质紊乱。
鉴别诊断
本病可与腰肌劳损相鉴别，后者常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧，体表有局部压痛点。作B超及CT检查无阳性发现，可作鉴别。
诊治经过
患者入院后完善相关辅检，行体外冲击波碎石，术后无发热，畏寒等症；诉左腰部稍感疼痛，精神、睡眠可、暂进流质饮食，未诉其它特殊不适。查体：生命体征未见明显异常。心肺腹未见明显异常。患者小便自解通畅，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。其它情况未见明显异常。
诊断结果
1、左侧输尿管上段结石；2、重症泌尿系感染；3、电解质紊乱。
【分析总结】
患者未诉有特殊不适，二遍正常，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等，未诉有畏寒、发热及心慌、胸闷等症，精神、睡眠可、暂进流质饮食，未诉其它特殊不适。查体：生命体征未见明显异常。心肺腹未见明显异常。2018-08-27电解质二号:钙 2.03 mmol/L ↓, 血清铁 4.7 umol/L ↓; 肝功能一号:白蛋白 28.7 G/L ↓, 白球比例 0.91 ↓; 血细胞分析(三分类):红细胞分布宽度-CV 15.90 % ↑, 红细胞平均血红蛋白含量 23.32 pg ↓, 红细胞平均血红蛋白浓度 285.20 g/L ↓, 红细胞压积 29.50 % ↓, 血红蛋白测定 84.00 G/L ↓, 血小板计数 304.40 X10^9/L ↑。今日其它治疗续前。现患者病情已基本愈合，告出院后十日***复诊，不适随诊。
病例来源：爱爱医
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