主诉

男性,49岁,
突发头部及胸腹部外伤3小时。

现病史

患者自诉于3小时前，被传送带绞伤背部后摔倒，当时上级头部及胸腹部，伤后感左侧胸背部疼痛，不向其它部位放射，左侧背部见长约5cm外伤创口，伴心慌、胸闷，气促及头晕、头痛；活动时加剧，不伴恶心、呕吐，不伴畏寒、发热等症，亦无黄疸、腹泻等，被家属急送入我院就诊，我科以“胸部外伤”收入院。

既往史

否认心脏病、糖尿病、肝炎、结核等内科杂病史，有高血压及脑梗塞病史若干年，口服降压药物治疗，血压控制欠佳；否认外伤、手术及输血史；出生生长于本地，无疫水疫区居住史，无长期外出治游史，无毒物、粉尘，放射性等物质接触史。无特殊药物及食物过敏。

查体

T：36.5℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：177/91mmHg
/mmhg。 神志清，发育正常，营养中等，轮椅推入病房，自动**，查体合作，对答切题。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅检查见专科情况，颈软，无强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平，未见胃肠型及蠕动波，肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，未扪及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。肾区无叩击痛。脊柱无畸形功能障碍，四肢情况未见明显异常。生理性反射正常存在，病理性反射未引出。 专科检查:BP177/911mmHg，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏，颞顶部可触及约3cm皮下血肿，伴皮肤破损，颈软无抵抗，双侧胸廓饱满，挤压痛（+），左下肺叩诊呈浊音，左上肺叩诊呈清音，左侧肺部未闻及明显呼吸性杂音，右肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音心脏听诊闻及明显杂音，左侧肩胛部见约15×8cm软组织肿胀带，局部皮肤红肿，触压痛明显，可触及皮下捻发音，中央部见长约5cm外伤创口，伴血性分泌物附着，脾区叩击痛（+）。

辅助检查

X片检查提示：左侧第9-10肋骨腋段骨折，双侧肋膈角变钝，必要时进一步检查。

初步诊断

1、脑外伤；2、左侧胸腔积液；3、左侧肋骨多发性骨折；4、高血压；5、脑梗塞

鉴别诊断

目前患者有明确外伤史，结合病情诊断基本明确，暂无需鉴别。

诊治经过

1. 完善辅助检查，进一步明确诊断； 2．立即予脱水、抗感染、止血、营养脑细胞、降压、支持对症治疗； 3.绝对卧床休息，严密监测患者生命体征变化，随时做出相应处理； 4.必要时行脑微创引流术。

诊断结果

1、脑外伤；2、左侧胸腔积液；3、左侧肋骨多发性骨折；4、高血压；5、脑梗塞

患者诉左侧胸背部疼痛，稍感头痛，心慌、胸闷好转，无恶心、呕吐等症。未诉其它特殊不适，纳差，夜间睡眠欠佳。体检：神清，生命体征尚稳定，心、肺、腹检查未见明显异常，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏，颞顶部可触及约3cm皮下血肿，伴皮肤破损，颈软无抵抗，双侧胸廓饱满，挤压痛（+），左下肺叩诊呈浊音，左上肺叩诊呈清音，左侧肺部未闻及明显呼吸性杂音，右肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音心脏听诊闻及明显杂音，左侧肩胛部见约15×8cm软组织肿胀带，局部皮肤红肿，触压痛明显，可触及皮下捻发音，中央部见长约5cm外伤创口，伴血性分泌物附着，脾区叩击痛（+）。辅助检查:2018-08-17 腹部CT示：1、肝内囊肿可能。2、右肾结石。2018-08-17胸部CT示:1、双侧肋骨多发骨折伴左侧皮下气肿。2、考虑双下肺感染，建议治疗后复查。3、考虑慢性支气管炎，肺气肿、肺大泡。4、双侧胸膜肥厚粘连。2018-08-18头部CT示:1、双侧基底节区腔隙性脑梗塞。2、脑萎缩。3、颅脑CT轴位平扫未见明显外伤性改变，建议必要时短期内复查以排除颅内迟发性病变 ；2018-08-17 腹部B超示：胆囊壁毛糙，双肾结石，右肾囊肿，建议动态观察；2018-08-17C反应蛋白测定:C-反应蛋白 14.40 mg/L ↑, 白细胞计数 11.16 X10^9/L ↑, 高敏C反应蛋白 >5.00 mg/L ↑, 红细胞计数 3.49 X10^12/L ↓, 红细胞平均体积 107.70 fL ↑, 红细胞平均血红蛋白含量 35.00 pg ↑, 淋巴细胞百分比 9.32 % ↓, 淋巴细胞计数 1.04 X10^9/L ↓, 嗜碱性粒细胞百分比 0.00 % ↓, 嗜碱性粒细胞计数 0.00 X10^9/L ↓, 嗜酸性粒细胞百分比 0.00 % ↓, 嗜酸性粒细胞计数 0.00 X10^9/L ↓, 血小板压积 0.15 % ↓, 中性粒细胞百分比 85.51 % ↑, 中性粒细胞计数 9.54 X10^9/L ↑; 电解质二号:磷 0.70 mmol/L ↓; 肝功能一号:胆红素 21.40 umol/L ↑, 谷草转氨酶 41.0 U/L ↑; 尿沉渣定量:BLD隐血 +1 ↑, RBC红细胞 226.00 个/ul ↑, WBC白细胞 +- ↑, WBC白细胞 77.00 个/ul ↑; 肾功能一号:尿酸 565.70 umol/L ↑; 心肌酶谱二号:B-型钠尿肽测定 1874.90 pg/ml ↑, 肌红蛋白 63.37 ng/ml ↑, 肌酸激酶 278.0 IU/L ↑, 乳酸脱氢酶 265.0 U/L ↑, 羟丁酸脱氢酶 197.0 U/L ↑; 血凝全套:D-D二聚体 3.8 ug/mL ↑, 凝血酶原活度 125.41 % ↑, 纤维蛋白原 1.94 g/L ↓; 血糖一号:葡萄糖 6.52 mmol/L ↑; 血脂一号:低密度脂蛋白 1.45 mmol/L ↓, 高密度脂蛋白-ch 0.98 mmol/L ↓。目前患者有明确外伤史，结合病情诊断基本明确，暂无需鉴别。严密监测患者生命体征变化，随时做出相应处理。