摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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颈部增生性肌炎一例

曾宪付外科-泌尿外科 主任医师

更新时间:2018-09-13 08:33

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病例摘要

【基本信息】女,59岁

【病案介绍】

主诉

女性,59岁
发现颈部包块3月。

现病史

患者自述于3月前,无明显诱因的情况下,发现右侧颈部有一红枣大小的包块,无恶心、呕吐、心慌、怕热等症,未行任何治疗,随时间推移,包块逐渐增大,现如一核桃大小,仍无恶心、呕吐、心慌、怕热等症,不伴声音嘶哑及喝水呛咳等症;到外院行B超检查提示:甲状腺右叶旁实质性包块(不排除甲状腺旁腺瘤可能)建议进一步检查;未行任何治疗,今来我院就诊,我科以“颈部占位性病变”收入院 。

既往史

否认高血压、糖尿病,肝炎病史,2014年因外伤致右侧胫腓骨骨折在武汉瑞祥医院行右胫骨骨折外固定术;术中曾输血;出生生长于本地,无疫水疫区居住史,无长期外出治游史,无毒物、粉尘,放射性等物质接触史。无特殊药物及食物过敏史。

查体

T:36.3℃,P:88次/分,R:21次/分,BP:134/73mmHg
/mmhg。神志清,发育正常,营养中等,步入病室,查体合作,对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,对光反射灵敏,瞳孔等大等圆,D2.5mm,眼球活动自如,双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部不红,双侧扁桃体未见肿大。颈软,无抵抗力,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大,心律65次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平,未见肠型及蠕动波,肌软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音可。双肾区部情况见专科检查,四肢及脊柱无畸形,活动自如,生理功能正常,病理反射未引出。 专科检查:颈软,无颈项强直,双侧颈静脉无怒张,气管居中,右侧颈部可触及一大小约3厘米×3厘米的包块,包块质韧,境界尚清,表面光滑,移动度欠佳,不随吞咽上下移动。

辅助检查

传染病全套:乙型肝炎核心抗体 10.740 NCU/ml ↑; 电解质二号:钾 3.30 mmol/L ↓; 尿沉渣定量:BLD隐血 +- ↑, RBC红细胞 29.00 个/ul ↑; 血凝全套:凝血酶原活度 129.80 % ↑; 血糖一号:葡萄糖 6.94 mmol/L ↑; 血细胞分析(三分类):红细胞平均体积 98.10 fL ↑, 红细胞平均血红蛋白浓度 310.00 g/L ↓, 嗜碱性粒细胞百分比 0.04 % ↓, 嗜碱性粒细胞计数 0.00 X10^9/L ↓, 血小板平均体积 12.14 fL ↑, 血小板体积分布宽度 17.04 fL ↑, 血小板压积 0.14 % ↓; 血脂一号:高密度脂蛋白-ch 1.87 mmol/L ↑。

【诊治过程】

初步诊断

颈部占位性病变:甲状腺旁腺腺瘤?

鉴别诊断

此症应于甲状腺腺癌相鉴别,后者一般多发于40岁以上妇女,甲状腺内包块质硬,疼痛,可有腋窝淋巴结肿大,病理检查最终确诊。

诊治经过

上午在全身麻醉下行“右侧颈部包块切除术”,术中见右侧甲状腺前颈前肌群有一大小约2.0厘米×2.5厘米实性包块,包块质韧,境界欠清,移动度欠佳,可随吞咽上下移动,手术顺次剥离并切除包块,送快速冰冻切片检查未见明显肿瘤细胞;充分止血,清点器械无误,于切口内置引流条一根。顺次缝合手术切口,并包扎,术毕。术后安返病房,行预防感染、支持、对症治疗,请注意生命体征及手术切口、发音、饮水等情况。术后病理检查回报:(右侧颈部)考虑为增生性肌炎。

诊断结果

颈部增生性肌炎

【分析总结】


患者未诉特殊不适,一般情况可。体检:神清,生命体征未见明显异常,颈部手术切口无红肿、渗液、敷料干燥,吞咽及发音情况未见明显异常,其它情况未见明显异常。现患者病情已基本愈合,告知出院风险及注意事项后办理出院手续。嘱其回家后注意休息,避免剧烈运动,加强营养,术后5-6日***依情况拆出手术缝线,不适随诊。

病例来源:爱爱医

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