【病案介绍】
主诉
男性，32岁，农民
主因:被人打伤约10小时入院。
现病史
患者自诉于入院前约10小时被人打伤,伤及腹部,受伤后患者未出现意识障碍,可清楚的回忆起受伤经过,随时间延长患者自觉伤处疼痛加重,恶心无呕吐,为求诊治来我院,我科。以“腹部损伤”收住院。患者自受伤至今无昏迷,未进食,恶心,无呕吐,无二便失禁。
既往史
否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
查体
T：36.50℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻口检查未见异常。颈部对称无抵抗。双肺呼吸音清晣,未闻及湿性啰音。腹部压痛,未见明显皮肤破损,无反跳痛,肠鸣音正常。四肢各关节无畸形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
上、下腹Ct示:肝左叶小囊肿。
【诊治过程】
初步诊断
1、腹部损伤;
2、肝囊肿。
鉴别诊断
胃十二指肠溃疡穿孔:常有胃、十二指肠溃疡,常可引起休克,腹肌强直呈板状,肝浊音界消失,X射线检查可发现腹腔内有游离气体
诊断结果
1、腹部损伤;
2、肝囊肿。
【其他】
【诊疗经过】
给予神经外科二级护理,流食,静点营养、补液等药物治疗,观察患者病情变化。
【病例分析】
患者腹部有明显外伤史，入院后进一步检查腹部ct，未见有明显损伤患者有肝囊肿，嘱，
一年复查一次，近期饮食以流质食物为主
病例来源：爱爱医
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