头晕、右侧肢体活动障碍5天
发布人：
孟宁妇产科-妇产科综合 医师
更新时间：2018-09-12 17:16
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【病案介绍】
主诉
女，49岁，农民
头晕、右侧肢体活动障碍5天，加重1天
现病史
5天前无明显原因出现头晕，伴视物旋转，间断性发作，活动或转头时症状可诱发，感右手握物不紧，右侧上肢抬举困难，右侧下肢行走拖地，无视物旋转及耳鸣，无剧烈头疼、恶心及呕吐，无意识障碍及言语功能障碍，无明显心悸胸闷及心前区疼痛，无发热、咳嗽及咳痰，1天前感上诉症状加重，急来诊，门诊头颅CT提示脑梗塞，门诊核磁共振提示脑梗塞，需住院治疗，发病以来，饮食睡眠差，无饮水反呛及流涎，无大小便失禁。
既往史
既往体健
查体
T：36.5℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：130/70mmHg
营养中等；急性病容；神志清，精神差，自主**，全身皮肤无黄染，双眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇紫绀，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不肿大，呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺呼吸音粗糙，双肺底未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，无凹陷，心律75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹柔软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音；脊柱生理弯曲无异常，右侧肢体无力Ⅳ级、肌张力减弱，左侧肢体肌力肌张力正常，无双下肢水肿。神经系统检查：生理反射存在，Kenig征：阴性；Brudzinski征：阴性；Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。
辅助检查
心电图提示：心肌供血不足。颈椎片示：1、颈椎退行性变2、C4/C5、C5/C6椎间盘变性。
【诊治过程】
初步诊断
1.眩晕原因待查①椎基底动脉供血不足？②颈椎病？2.脑梗塞
鉴别诊断
脑出血：中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。
诊断结果
1.椎基底动脉供血不足；
2.颈椎病；
3.脑梗塞
【其他】
【诊疗经过】
给予扩张软化血管、营养神经、调脂及对症支持治疗。
【病例分析】
脑梗死：是指脑部供血中断又无充分侧支循环代偿导致脑组织缺血，缺氧性坏死和脑软化，而产生相应的神经系统症候群
病例来源：爱爱医
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