胃炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病
发布人：
邢辉同骨科-骨外科 主治医师
更新时间：2019-11-02 16:20
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【病案介绍】
主诉
女性,65岁
上腹不适3个月加重伴双下肢水肿1周
现病史
患者缘于入院前3个月无明显诱因出现上腹部不适，呈腹胀，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，未在意，近1周来上述症状加重，且出现双下肢水肿，夜间不能平卧，活动后出现气短，为求进一步诊治而来我院，门诊查心电图示：寒性心律心律86次/分，ST-T改变。暂以“胃炎收住我科。自发病以来，患者神志清，精神、饮食及睡眠尚可，大小便如常。
既往史
既往否认高血压、糖尿病病史，无慢性咳喘病史等慢性疾病病史，无肝炎、结核及其他传染病不适，无药物及食物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：138/82mmHg
。发育正常，营养中等，神清语利查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音及哮鸣音心脏浊音界不大，心律86次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，剑突下轻压痛。无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音正常。双下肢轻度指凹性水肿。四肢肌力、肌张力均正|常，双侧克氏征阴性，双侧巴氏征阴性。
辅助检查
心电图示：窦性心律心律86次/分，ST-T改变。
【诊治过程】
初步诊断
[1.胃炎；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
1.胃溃疡：患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜检查可资鉴别。
2.胃癌：多有慢性胃炎病史，老年发病，进行性消瘦，表现纳差及恶心、呕吐。此患者症状相似，不能排除，必要时内镜取活检进一步检查。
诊治经过
入院后完善相关检查.给予内科一级护理、低盐低脂饮食，静点泮托拉唑、单硝酸|异山梨酯等药物治疗，密切观察病情变化。
诊断结果
[1.胃炎；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
【分析总结】
患者老年女性，急性发病，营养及精神状态一般，初步诊断为：1.胃炎2.冠状动脉粥样硬化性心脏病。患者处于急性期，病情尚不稳定，有可能进一步加重，出现电解质紊乱、应激性溃疡、恶性心律失常等危及生命，建议积极观察治疗，尽快完善相关检查以指导下一步治疗及预后，预计早期医疗费用较高。
病例来源：爱爱医
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全部评论
此病历诊断冠心病不妥，应做心脏超声，病人有心衰症状
冠心病。心功能衰竭。
肝硬化并腹水，低蛋白血症？
心力衰竭，肺源性心脏病
根据病史，夜间不能平卧，双下肢水肿，心电国sT改变。初步考虑左心衰。建议进一步查心超，心肌酶。腹胀考虑为左心衰造成的胃肠瘀血所致
周良斌： 打错字，右心衰
该患者考虑为心功能不全，可做心脏彩超加以诊断。
慢性心功能不全 下壁心肌缺血
1.急性左心衰 2.慢性胃炎
急性冠脉综合征，心功能不全。
冠状动脉粥样硬化性心脏病
活动后有气短，双下肢水肿，st-t改变多考虑是心脏疾病。
心功能不全，心力衰竭，冠心病。鉴别诊断：慢性胃炎。
右心衰竭，心功能2级。
1. 心力衰竭 慢性心衰 (全心衰伴肝淤血) 2.心源性水肿 3.慢性胃炎？
1神经末梢性水肿，与运动**有关。2左心衰竭，查心脏彩超，3静脉曲张，血管彩超4.体格检查静脉回流征
心力衰竭 心功能3级
1.***性水肿？患者有腹胀症状，有双下肢水肿，病史未提供肝功、肝炎标志物、肝脏彩超等筛查情况，2.肾性水肿？患者有高血压糖尿病基础，有无肾脏损害目前资料未提供，可完善肾脏彩超、肾功能、尿微量蛋白测定等检查，3.心源性水肿？患者有高血压糖尿病等冠心病易患因素，有活动后气短，但查体心脏不大，无奔马律等杂音，无心律失常表现，依据不足，可行心脏彩超了解心脏结构及功能情况，4.肺心病？患者无慢性咳喀病史，依据不足。5.消化道肿瘤病变？需完善大便常规、腹部彩超、胃肠镜等筛查鉴别。
患者剑突下不适，下肢水肿，不能平卧，冠心病，心衰
患者剑突下不适，下肢水肿，不能平卧，冠心病，心衰
冠心病，心功能不全 考虑没有黄疸，肝炎病史，暂排除***性 加之夜间不能平卧，活动后气短，心电图有异常，综合考虑此诊断