主诉

患者男性，65岁，农民
头、胸及四肢外伤2小时

现病史

患者自诉入院约2小时前技车撞伤，致头部、胸部及四肢多处受伤，受伤后患者意识不清约30分钟，被人唤醒后自诉头痛头晕，胸部疼痛、呼吸稍受限，左肩关节疼痛、活动受限，头及四肢多处皮肤刮擦伤、创面鲜血渗出。“120”急送我院，门诊查DR示；左侧锁骨远端骨折、左侧第8肋骨骨折；CT示：左侧第3、 4、6-9肋骨骨折；遂收住院治疗。患者自受伤以来神志欠清，头痛头晕，无恶心呕吐，胸闷气短， 无腹胀腹痛，无二便失禁。

既往史

患者既往体健，否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等 疾病史；否认“肝炎、结核”等传染性疾病史；否认外伤、手术及输血史；否认药物及食物过敏史： 预防接种史不详，系统性回顾无特殊。

查体

T：36.6℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸急促，被动**，平车入院，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及斑丘疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，左眉弓上方皮肤擦伤，伤及真皮，创面鲜血不止，创面异物附着，周围软组织肿胀，触压疼痛。眼睑无水肿，脸结膜无苍白、充血。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻口咽查体未见明显异常。颈两侧对称，软、无抵抗感，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，左侧胸部触压疼痛，可触及骨擦感，闻及骨擦音，挤压症阳性，呼吸活动疼痛加重；呼吸动度两侧均等，无增强及减弱，未触及皮下捻发音。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，位于第5肋间左侧锁骨中线稍内侧，未触及震颤，心界不大，心律84次/分，律齐，心音无明显增强或减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩诊音，无异常血管征。腹部查体未见明显异常。脊柱无侧弯及后凸畸形，生理曲度存在，无触压及叩击疼痛，无放射性疼痛，活动可。四肢无畸形，多处皮肤刮擦伤，以左肩背部为著，最大面积约4*5cm，伤及真皮，创面鲜血渗出，周围软组织肿胀，触压疼痛：左肩部触压及叩击疼痛剧烈，可触及骨擦感，闻及骨擦音，皮肤温度及感觉均正常，末梢血运可、左肩关节主动活动受限，被动活动疼痛剧烈，双肘及双手掌指关节活动疼痛。双下肢查体未见明显异常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查

DR示；左侧锁骨远端骨折、左侧第8肋骨骨折；CT示：左侧第3、4、6-9肋骨骨折；

初步诊断

1、多发肋骨骨折（左侧第3.4、6-9肋骨骨折）：2、左侧锁骨骨折：3、脑震荡：4、额部头皮擦伤；5、两肺下叶创伤性湿肺；6、左侧胸腔积液：7、四肢多发皮肤软组织损伤

鉴别诊断

诊断明确，无需鉴别。

诊断结果

1、多发肋骨骨折（左侧第3.4、6-9肋骨骨折）：2、左侧锁骨骨折：3、脑震荡：4、额部头皮擦伤；5、两肺下叶创伤性湿肺；6、左侧胸腔积液：7、四肢多发皮肤软组织损伤

【诊疗经过】 患者入院后给予骨科一级护理，流食，创面消毒，破伤风抗毒素脱敏肌注，胸部肋骨带外固定，注射用骨肽、奥拉西坦注射液、参考葡萄糖注射液等药物静点，嘱患者多咳嗽、家属辅助叩击背部促进痰液排出。待患者肺部情况稳定后行锁骨骨折切开复位内固定术，术后给予活血及促进骨折愈合等药物治疗。
【病例分析】 患者系外伤致胸部多发肋骨骨折、左侧锁骨骨折、脑震荡、双肺下叶创伤性湿肺、左侧胸腔积液、头及四肢多发软组织损伤***，患者住院期间存在：创面感染、延迟愈合或不愈合，迟发性颅脑损伤，肺部挫伤加重，肺部感染、胸腔积液，骨折断端移位损伤脏器，多器官功能衰竭甚至危及生命：需向患者及家属明确告知病情。