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多发肋骨骨折、锁骨骨折

邢辉同骨科-骨外科 主治医师

更新时间:2018-09-12 17:11

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病例摘要

【基本信息】男,65岁,农民

【病案介绍】

主诉

患者男性,65岁,农民
头、胸及四肢外伤2小时

现病史

患者自诉入院约2小时前技车撞伤,致头部、胸部及四肢多处受伤,受伤后患者意识不清约30分钟,被人唤醒后自诉头痛头晕,胸部疼痛、呼吸稍受限,左肩关节疼痛、活动受限,头及四肢多处皮肤刮擦伤、创面鲜血渗出。“120”急送我院,门诊查DR示;左侧锁骨远端骨折、左侧第8肋骨骨折;CT示:左侧第3、 4、6-9肋骨骨折;遂收住院治疗。患者自受伤以来神志欠清,头痛头晕,无恶心呕吐,胸闷气短, 无腹胀腹痛,无二便失禁。

既往史

患者既往体健,否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等 疾病史;否认“肝炎、结核”等传染性疾病史;否认外伤、手术及输血史;否认药物及食物过敏史: 预防接种史不详,系统性回顾无特殊。

查体

T:36.6℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:160/100mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,呼吸急促,被动**,平车入院,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及斑丘疹,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,左眉弓上方皮肤擦伤,伤及真皮,创面鲜血不止,创面异物附着,周围软组织肿胀,触压疼痛。眼睑无水肿,脸结膜无苍白、充血。双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻口咽查体未见明显异常。颈两侧对称,软、无抵抗感,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺不大,未闻及血管杂音。胸廓无畸形,左侧胸部触压疼痛,可触及骨擦感,闻及骨擦音,挤压症阳性,呼吸活动疼痛加重;呼吸动度两侧均等,无增强及减弱,未触及皮下捻发音。双肺叩清音,肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,位于第5肋间左侧锁骨中线稍内侧,未触及震颤,心界不大,心律84次/分,律齐,心音无明显增强或减弱,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音及心包叩诊音,无异常血管征。腹部查体未见明显异常。脊柱无侧弯及后凸畸形,生理曲度存在,无触压及叩击疼痛,无放射性疼痛,活动可。四肢无畸形,多处皮肤刮擦伤,以左肩背部为著,最大面积约4*5cm,伤及真皮,创面鲜血渗出,周围软组织肿胀,触压疼痛:左肩部触压及叩击疼痛剧烈,可触及骨擦感,闻及骨擦音,皮肤温度及感觉均正常,末梢血运可、左肩关节主动活动受限,被动活动疼痛剧烈,双肘及双手掌指关节活动疼痛。双下肢查体未见明显异常。生理反射正常存在,病理反射未引出。

辅助检查

DR示;左侧锁骨远端骨折、左侧第8肋骨骨折;CT示:左侧第3、4、6-9肋骨骨折;

【诊治过程】

初步诊断

1、多发肋骨骨折(左侧第3.4、6-9肋骨骨折):2、左侧锁骨骨折:3、脑震荡:4、额部头皮擦伤;5、两肺下叶创伤性湿肺;6、左侧胸腔积液:7、四肢多发皮肤软组织损伤

鉴别诊断

诊断明确,无需鉴别。

诊断结果

1、多发肋骨骨折(左侧第3.4、6-9肋骨骨折):2、左侧锁骨骨折:3、脑震荡:4、额部头皮擦伤;5、两肺下叶创伤性湿肺;6、左侧胸腔积液:7、四肢多发皮肤软组织损伤

【其他】


【诊疗经过】 患者入院后给予骨科一级护理,流食,创面消毒,破伤风抗毒素脱敏肌注,胸部肋骨带外固定,注射用骨肽、奥拉西坦注射液、参考葡萄糖注射液等药物静点,嘱患者多咳嗽、家属辅助叩击背部促进痰液排出。待患者肺部情况稳定后行锁骨骨折切开复位内固定术,术后给予活血及促进骨折愈合等药物治疗。
【病例分析】 患者系外伤致胸部多发肋骨骨折、左侧锁骨骨折、脑震荡、双肺下叶创伤性湿肺、左侧胸腔积液、头及四肢多发软组织损伤***,患者住院期间存在:创面感染、延迟愈合或不愈合,迟发性颅脑损伤,肺部挫伤加重,肺部感染、胸腔积液,骨折断端移位损伤脏器,多器官功能衰竭甚至危及生命:需向患者及家属明确告知病情。

病例来源:爱爱医

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