【病案介绍】
主诉
女性,75岁,农民
头沉伴下肢无力1天入院。
现病史
患者缘于入院前1天,无明显诱因出现头沉,无明显头痛、头晕,无天旋地转,伴下肢无力,以右侧为重,无麻木及疼痛,走路迟缓、无力,无口角歪斜、流涎,无头痛,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,在家未治疗,1天来病情无进行性加重,今为进一步诊治而来我院,头颅CT示:老年脑。遂以“缺血性脑血管病”收入院。自发病以来,患者神志清,精神一般,食欲及睡眠可,大小便如常
既往史
既往无高血压、糖尿病及冠心病病史。无手术外伤史及药物过敏史。
查体
T：36.4℃，P：71次/分，R：18次/分，BP：135/80mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,精神一般,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律71次分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神一般,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:老年脑。
【诊治过程】
初步诊断
缺血性脑血管病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂低盐饮食,给予静点奥扎格雷钠、疏血通、吡拉西坦等药物治疗,注意观察病情变化
诊断结果
缺血性脑血管病
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