【病案介绍】
主诉
男性,67岁,农民
精神不佳伴左侧肢体麻木10天入院。
现病史
患者缘于入院前10天无明显诱因出现精神不佳,伴有左侧肢体麻木,无肢体活动障碍,无言语不利,无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家静点药物治疗(具体药物名量不详),左侧肢体麻木较前好转,仍有精神不佳,患者为进一步治疗来我院就诊。头CT结果示:右基底节区腔梗。遂以“脑梗塞”收入我科,患者自发病来,神志清,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
患者既往无高血压、糖尿病史,无慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：135/80mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律74次/分各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头CT结果示:右基底节区腔梗。
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