【病案介绍】
主诉
女性,68岁,农民
头晕伴口角流涎、走路不稳1小时余入院。
现病史
患者缘于入院前1小时余,无明显诱因出现头晕,无天旋地转,觉晕晕沉沉,伴口角流涎、走路不稳,无明显口角歪斜,觉右侧口角麻木,无头痛,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,为进一步诊治,急来我院,头颅CT示:左基底节区腔梗。遂以“脑梗死”收入院。自发病以来,患者神志清,精神差,未进食,睡眠可,大小便如常。
既往史
既往15年前有心脏病史,口服“硝酸脂类”药物治疗,一般情况可;2年前有胃穿孔手术史,无糖尿病、高血压病史。
查体
T：36.4℃，P：60次/分，R：18次/分，BP：155/80mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律60次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神差,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,闫接、直接对光反射存在,口角无明显偏斜,伸舌稍左偏,右侧口角流涎,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头颅CT示:左基底节区腔梗塞
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.胃穿孔术后。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2内科一级护理、低脂低盐饮食,氧气吸入,给予静点奥扎格雷钠、疏血通、胞磷胆碱钠、低分子肝素钙等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.胃穿孔术后。
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