【病案介绍】
主诉
。神智清。语言流利。腰背部僵硬。不能长时间平卧，腰骶部局部压痛，叩击痛，向左侧下肢放射痛。左侧下肢皮肤感觉麻木，肌力减退。足拇指背伸无力。直腿抬高实验右侧80°阳性，左侧50°阳性。左侧膝腱反射减弱。左侧跟腱反射减弱。左下肢轻度肌肉萎缩。行走破行。行走距离少于50米。
现病史
。神智清。语言流利。腰背部僵硬。不能长时间平卧，腰骶部局部压痛，叩击痛，向左侧下肢放射痛。左侧下肢皮肤感觉麻木，肌力减退。足拇指背伸无力。直腿抬高实验右侧80°阳性，左侧50°阳性。左侧膝腱反射减弱。左侧跟腱反射减弱。左下肢轻度肌肉萎缩。行走破行。行走距离少于50米。
既往史
。神智清。语言流利。腰背部僵硬。不能长时间平卧，腰骶部局部压痛，叩击痛，向左侧下肢放射痛。左侧下肢皮肤感觉麻木，肌力减退。足拇指背伸无力。直腿抬高实验右侧80°阳性，左侧50°阳性。左侧膝腱反射减弱。左侧跟腱反射减弱。左下肢轻度肌肉萎缩。行走破行。行走距离少于50米。
查体
T：36.5℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：156/91mmHg
。发育正常,营养中等,神清,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律92次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧睡孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅示:①右侧基底节区脑梗塞②脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压2级(极高危);3.2型糖尿病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药:2.内科二级扩理、低脂、低盐、糖尿病饮食,暂给予口服施慧达阿托伐他汀、阿司匹林肠溶片、二甲双胍、格列吡嗪,皮下注射胰岛素,静点疏血通、奥扎格雷钠,依达拉奉、吡拉西坦,低分子肝素皮下注射等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压2级(极高危);3.2型糖尿病
病例来源：爱爱医
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