【病案介绍】
主诉
男性,75岁,农民
右侧肢体无力8天入院。
现病史
患者缘于入院前8天无明显诱因出现右侧肢体无力,伴跌倒、踝关节肿胀,当时无头痛、头晕,无言语不利,无恶心、呕吐,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,遂来我院就诊,头MRi:脑干、右侧丘脑多发梗塞软化灶。在我院骨外科给予石膏固定后,为进一步治疗以“脑梗塞”收入我科患者自发病来,神志清,精神可,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
患者既往高血压史5年,口服“利血平”等药物治疗,冠心病史10年;否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：160/77mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律74次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统,神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力Ⅲ级,左侧腹体肌力V级,四肢肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝牌反射正常。双侧 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudeinakl
征阴性。
辅助检查
头mri:脑干、右侧丘脑多发梗塞及软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞;2.高血压3级
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规,尿常规,血糖等检查,待结果回报以指导进一步临床用药,2内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予阿司匹林肠溶片,阿托他江钙片口服及等药物静点治疗,密切观察病情变化
诊断结果
1.脑梗塞;2.高血压3级
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