头晕伴肢体无力一例
鞠春秋外科-普通外科 副主任医师
更新时间：2018-09-12 10:37
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【病案介绍】
主诉
。一般情况差，发育正常，营养欠佳，神智恍惚，烦躁，流涎，贫血貌，查体欠合作，能完成一些指令性动作，全身皮肤黏膜苍白，未见黄染，未见淤斑淤点，未见肝脏蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大，口角略右歪，右侧鼻唇沟略变浅，唇龈黏膜及甲床均苍白，无龈血，唇无发绀。颈软。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律稍不齐，心音低钝，几不可闻，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见腹壁静脉曲张，移浊可疑，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理征未引出。
现病史
。一般情况差，发育正常，营养欠佳，神智恍惚，烦躁，流涎，贫血貌，查体欠合作，能完成一些指令性动作，全身皮肤黏膜苍白，未见黄染，未见淤斑淤点，未见肝脏蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大，口角略右歪，右侧鼻唇沟略变浅，唇龈黏膜及甲床均苍白，无龈血，唇无发绀。颈软。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律稍不齐，心音低钝，几不可闻，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见腹壁静脉曲张，移浊可疑，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理征未引出。
既往史
。一般情况差，发育正常，营养欠佳，神智恍惚，烦躁，流涎，贫血貌，查体欠合作，能完成一些指令性动作，全身皮肤黏膜苍白，未见黄染，未见淤斑淤点，未见肝脏蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大，口角略右歪，右侧鼻唇沟略变浅，唇龈黏膜及甲床均苍白，无龈血，唇无发绀。颈软。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律稍不齐，心音低钝，几不可闻，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见腹壁静脉曲张，移浊可疑，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理征未引出。
查体
T：36.7℃，P：73次/分，R：19次/分，BP：160/80mmHg
。一般情况差，发育正常，营养欠佳，神智恍惚，烦躁，流涎，贫血貌，查体欠合作，能完成一些指令性动作，全身皮肤黏膜苍白，未见黄染，未见淤斑淤点，未见肝脏蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大，口角略右歪，右侧鼻唇沟略变浅，唇龈黏膜及甲床均苍白，无龈血，唇无发绀。颈软。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律稍不齐，心音低钝，几不可闻，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见腹壁静脉曲张，移浊可疑，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查
。一般情况差，发育正常，营养欠佳，神智恍惚，烦躁，流涎，贫血貌，查体欠合作，能完成一些指令性动作，全身皮肤黏膜苍白，未见黄染，未见淤斑淤点，未见肝脏蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大，口角略右歪，右侧鼻唇沟略变浅，唇龈黏膜及甲床均苍白，无龈血，唇无发绀。颈软。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律稍不齐，心音低钝，几不可闻，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见腹壁静脉曲张，移浊可疑，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理征未引出。
【诊治过程】
初步诊断
。一般情况差，发育正常，营养欠佳，神智恍惚，烦躁，流涎，贫血貌，查体欠合作，能完成一些指令性动作，全身皮肤黏膜苍白，未见黄染，未见淤斑淤点，未见肝脏蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大，口角略右歪，右侧鼻唇沟略变浅，唇龈黏膜及甲床均苍白，无龈血，唇无发绀。颈软。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律稍不齐，心音低钝，几不可闻，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见腹壁静脉曲张，移浊可疑，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理征未引出。
鉴别诊断
。一般情况差，发育正常，营养欠佳，神智恍惚，烦躁，流涎，贫血貌，查体欠合作，能完成一些指令性动作，全身皮肤黏膜苍白，未见黄染，未见淤斑淤点，未见肝脏蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大，口角略右歪，右侧鼻唇沟略变浅，唇龈黏膜及甲床均苍白，无龈血，唇无发绀。颈软。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律稍不齐，心音低钝，几不可闻，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见腹壁静脉曲张，移浊可疑，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理征未引出。
诊治经过
。一般情况差，发育正常，营养欠佳，神智恍惚，烦躁，流涎，贫血貌，查体欠合作，能完成一些指令性动作，全身皮肤黏膜苍白，未见黄染，未见淤斑淤点，未见肝脏蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大，口角略右歪，右侧鼻唇沟略变浅，唇龈黏膜及甲床均苍白，无龈血，唇无发绀。颈软。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律稍不齐，心音低钝，几不可闻，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见腹壁静脉曲张，移浊可疑，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理征未引出。
诊断结果
1.脑血栓形成;2.高血压3级。
【分析总结】
治疗方案:给予阿司匹林肠溶片抗血小板,阿托伐他汀稳定斑块,硝苯地平线样片降压,静点银杏叶提取物,肌氨苷活血,奧扎格雷抗血小板,依达拉奉清除氧自由基及对应治疗
病例来源：爱爱医
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