【病案介绍】
主诉
男性,68岁
头痛、头晕伴恶心呕吐3天
现病史
患者诉三天前晚上饮酒后出现剧烈头痛、头晕,伴视物旋转、自身旋转感,伴恶心呕吐,无意识障碍,无大小便失禁,患者当时急至云梦县中医院就诊,查头颅cT示“小腔梗塞”,遂转至我院,于急诊查头颅CT示右侧小脑半球大片低密度影,考虑梗塞可能,给予阿司匹林、立普妥及脱水、欧来宁、必存等治疗后,患者头晕、头痛好转,无明显恶心、呕吐,急诊以“小脑梗塞”收入我科。患者自起病以来,精神、食欲、睡眠尚可,大小便如常,近期体力明显下降,体重无明显改变。
既往史
既往用药史拜阿司匹林100mgqd,阿托伐他丁20ngqd。
查体
T：36.5℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：145/70mmHg
。神志清楚,查体合作,面容:正常,淋巴:全身浅表淋巴结未见肿大。心肺腹未见明显异常。双下肢无水肿。神经内科查体,神清,颈软,语利,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,双眼水平眼震阳性,四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病例反射未引出
辅助检查
头颅CT示1、右侧小脑半球大片低密度影,考虑梗塞可能,请结合临床,2、小脑幕密庋略增高,建议随诊复查,3、鼻窦炎;4、双侧支气管炎表现;5、双肺下叶部分膨胀不全6、纵膈未见明显肿大林巴结。血常规见示wBC:13.94G/L,N:91.7O%。
【诊治过程】
初步诊断
1.小脑梗塞2.支气管炎
鉴别诊断
脑出血一般发病年龄较轻:起病状态多为活动中:起病速度:数十分钟到几小时达高峰:多有高血压史;多有头痛,呕吐,颅內压增高等全脑症状,意识障碍程度多较重:头颅CT检查:脑实质高密度病灶,提示出血改变
诊治经过
改善循环、脱水、营养神经及复方曲肽注射液等对症支持治疗
诊断结果
1.小脑梗塞2.支气管炎
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