【病案介绍】
主诉
男性,70岁
左足外伤2小时
现病史
患者自诉于2小时前，在自家上楼梯时不慎摔倒，当时伤及左侧大拇趾掌侧，伤后即感左足疼痛,疼痛呈持续性锐痛，活动时加剧，伴活动受限，局部肿胀，伴较大量血；无恶心、呕吐及心慌、胸闷等症，今来我科就诊，经检查后我科以“左足外伤”收入院。
病程中患者精神、睡眠、饮食欠佳、二便情况可，体力稍下降。
既往史
既往体健，否认糖尿病、高血压、心脏病、肝炎、结核等病史，否认外伤、手术及输血。否认疫区、疫水接触史。否认药物过敏及其它特殊物品过敏史
查体
T：37.0℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：192/95mmHg
。神志清，发育正常，营养良好，急性痛苦面容，平车推入病房，自动**，查体合作，对答切题。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm对光反射灵敏。颈软，无强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平，未见胃肠型及蠕动波，肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，未扪及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。 肾区无叩击痛。脊柱无畸形功能障碍，四肢见专科情况。生理性反射正常存在，病理性反射未引出。
专科检查：BP: 192/95mmHg，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，左侧第一掌趾关节掌侧见长约6cm不规则创口，左足部分拇长屈肌腱断裂，少许异物附着，伴较大量出血，局部按压痛明显；左侧足趾末端无明显麻木感，伴大拇趾活动障碍；
辅助检查
C反应蛋白测定:大型血小板比率 44.84 % ↑, 高敏C反应蛋白 3.60 mg/L ↑, 红细胞分布宽度-CV 14.50 % ↑, 红细胞平均血红蛋白浓度 315.00 g/L ↓, 嗜碱性粒细胞百分比 0.04 % ↓, 嗜碱性粒细胞计数 0.00 X10^9/L ↓, 血小板平均体积 12.94 fL ↑, 血小板体积分布宽度 19.24 fL ↑, 血小板压积 0.13 % ↓; 传染病全套:乙型肝炎表面抗体 30.850 mIU/mL ↑, 乙型肝炎核心抗体 1.460 NCU/ml ↑; 电解质二号:磷 0.69 mmol/L ↓; 心肌酶谱二号:B-型钠尿肽测定 319.80 pg/ml ↑。
【诊治过程】
初步诊断
1、左足外伤：左足部分拇长屈肌腱断裂；2、高血压。
鉴别诊断
根据患者的病史，体征目前诊断基本明确，暂无需鉴别。
诊治经过
1. 完善辅助检查。
2．暂行抗感染、支持、对症治疗
3. 密切观察患趾末梢血液循环及感觉情况，随时做出相应处理。
诊断结果
1、左足外伤：左足部分拇长屈肌腱断裂；2、高血压
病例来源：爱爱医
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