【病案介绍】
主诉
女性,54岁
发现右肾重度积水15天。
现病史
患者自述于半月前无明显诱因下出现双侧腰部胀痛，呈阵发性胀痛，无恶心呕吐，无肉眼血尿，不伴有放射痛，伴有尿频、尿急等症，无尿痛，期间无畏寒发热，尚无腹胀腹泻、黄疸等症，10天前在我院行体外冲击波碎石，今来我院复查，发现右肾重度积水，遂来我科就诊，经门诊检查后以“右肾重度积水”收入我科住院治疗。
既往史
否认高血压、糖尿病，肝炎病史，10天前左肾行体外冲击波碎石，否认高血压、糖尿病，肝炎病史，否认外伤手术病史。4年前在我科行右侧经尿道激光碎石术。出生生长于本地，无疫水疫区居住史，无长期外出治游史，无毒物、粉尘，放射性等物质接触史。无特殊药物及食物过敏史.
查体
T：36.6℃，P：79次/分，R：19次/分，BP：144/101mmHg
。 神志清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，对光反射灵敏，瞳孔等大等圆，D2.5mm，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平，未见肠型及蠕动波，肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音可。双肾区部情况见专科检查，四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理功能正常，病理反射未引出。
专科检查:右肾区叩击痛明显，左肾区无叩击痛。
辅助检查
活化部分凝血活酶时间 26.6 sec ↓, 凝血酶原活度 158.65 % ↑, 凝血酶原时间 10.30 sec ↓, 凝血酶原时间比值 0.82 ↓; C反应蛋白测定:白细胞计数 3.37 X10^9/L ↓, 单核细胞计数 0.23 X10^9/L ↓, 中性粒细胞计数 1.77 X10^9/L ↓; 传染病全套:乙型肝炎表面抗体 646.900 mIU/mL ↑, 乙型肝炎核心抗体 1.920 NCU/ml ↑。泌尿系CT：右侧输尿管下段结石伴右肾、输尿管中上段积水。
【诊治过程】
初步诊断
1、右肾重度积水；2、左肾多发小结石；3、高血压;4、慢性胃炎。
鉴别诊断
本病可与腰肌劳损相鉴别，后者常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧，体表有局部压痛点。作B超及CT检查无阳性发现，可作鉴别。
诊治经过
在连硬外麻醉下行“右侧经尿道激光碎石术”， 术中见右侧输尿管下段有一大小约0.5厘米×0.6厘米的结石，结石表面毛粗,呈桑椹样，结石嵌顿处有大量肉芽生长，用钬激光将结石击碎成２毫米左右的小结石，并用异物钳将其钳夹入膀胱。检查无结石残留，无活动性出血，留置双“J”管一根。膀胱内留置导尿管并予以固定，术毕。术中与术前诊断相符，手术经过顺利，术后安返病房，术后行抗感染、支持、对症治疗。请注意生命体征及导尿管引流及尿液颜色、尿量情况。
诊断结果
1、右侧输尿管下段结石伴右肾、输尿管中上段积水；2、左肾多发小结石；3、高血压；4、慢性胃炎。
病例来源：爱爱医
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