左肾多发性结石并积水
发布人：
曾宪付外科-泌尿外科 主任医师
更新时间：2018-09-11 11:08
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【病案介绍】
主诉
男性,60岁,
反复双侧腰部胀痛不适2天。
现病史
患者自述于2天前无明显诱因下出现双侧腰部胀痛，呈阵发性疼痛，伴恶心呕吐，偶有肉眼血尿，不伴有放射痛，无尿频、尿急、尿痛等症，期间无畏寒发热，尚无腹胀腹泻、黄疸等症，今来我院就诊，经门诊检查后以“肾绞痛，双肾输尿管结石”收入我科住院治疗。
既往史
4年前右肾行体外冲击波碎石，否认高血压、糖尿病，肝炎病史，否认外伤手术病史。出生生长于本地，无疫水疫区居住史，无长期外出治游史，无毒物、粉尘，放射性等物质接触史；有海鲜过敏史，无特殊药物过敏史
查体
T：36.3℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：142/87mmHg
。神志清楚，精神一般，发育正常，营养可，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部情况见专科检查，四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔白腻，脉弦。
专科检查:左肾区叩击痛，右肾区叩击痛。
辅助检查
腹部B超示：1、右肾积水；2、右侧输尿管中上段结石可能；3、右侧附件区囊性包块。查双肾CT示：1、右输尿管上段结石并右肾积液；2、右肾小结石；3、右侧附件单纯性囊肿；4、肝Ⅶ段改变可能为血管瘤；5、子宫增大。查尿常规示：潜血+-。查血示：血钾：3.4mmol/L.
【诊治过程】
初步诊断
1、左肾多发性结石并积水；2、重度脂肪肝；3、高血压；
鉴别诊断
本病可与腰肌劳损相鉴别，后者常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧，体表有局部压痛点。作B超及CT检查无阳性发现，可作鉴别。
诊治经过
在连硬外麻醉下行 “右侧经皮肾穿刺钬激光碎石术”， 术中取右侧第11肋后做穿刺点，刺入穿刺针进入肾盂，见清亮尿液由针尾流出，由针芯置入斑马导丝进入肾盂，保留导丝并拨出穿刺针。于穿刺点作一长约1cm切口，导丝引导下由切口处置入F18筋膜扩张器。拨出扩张器，保留工作鞘；术中见右侧输尿管上段有大小约1.5cm大小结石，钬激光将其击碎成大小约2mm小结石，并经鞘冲出体外，检查无活动性出血，无结石残留，输尿管留置双J管一根，右肾留置造瘘管一根。
诊断结果
1、左肾多发性结石并积水；2、重度脂肪肝；3、高血压；
【分析总结】
患者诉右腰部稍感疼痛，精神、睡眠、二便、饮食情况可，未诉其它特殊不适。查体：生命体征未见明显异常。心肺腹未见明显异常。昨日导尿管拨出后，患者小便自解通畅，未诉有尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症，今日其它治疗续前。现患者病情已基本稳定，告知出院后注意风险及注意事项后办理出院手续。嘱其回家后注意休息，避免剧烈运动，术后三十日***复诊，并依情况拨出双J管，不适随诊。
病例来源：爱爱医
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