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肺炎一例

赵成朋其他科室-中西医结合科 主治医师

更新时间:2018-10-15 17:23

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病例摘要

【基本信息】女,83岁,农民。

【病案介绍】

主诉

患者,女,83岁,农民。
主因发热1小时入院。

现病史

患者于入院前1小时无明显诱因出现发热症状,测体温37.4C,无寒颤、无胸痛胸闷、无盗汗等症状,在家末子特殊处理,急来我院就诊,门诊查头颅CT、胸部CT示:1.左基底节区梗塞2.左侧额颞顶叶多发软化灶3.老年脑4.右侧第4-6肋骨骨折5.右肺中叶炎性改变6.双侧支气管炎7.右侧胸膜肥厚,遂以“肺炎”收入院。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,一便正常,无咳血、无消瘦、无寒颤高热等症状。

既往史

既往脑梗死病史20年,遗留有右侧肢体活动障碍、运动性失语,高血压病史20年,最高时可达200/110mmHg,间断]服硝苯地平缓释片降压药物治疗,控制不详,否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认外伤、手术、输血史,无药物及其他药物过敏史,按时预防接种。

查体

T:37.40℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:190/84mmHg
发育正常,营养中 等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音粗,两肺未闻及干湿性哕音,心律78次/分,心律规整,心音低钝,各辦膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双下肢无水肿,右侧肢体肌力工级,肌张力增高,左侧肢体肌力、肌张力正常存在,右侧巴宾斯基征阳性。

辅助检查

头颅CT、胸部CT示:1.左基底节区梗塞2.左侧额颞顶叶多发软化灶3.老年脑4.右侧第4-6肋骨骨折5.右肺中叶炎性改变6.双侧支气管炎7.右侧胸膜肥厚

【诊治过程】

初步诊断

1.肺炎2.脑梗死3.高血压3级4.脑梗死后遗症5.陈旧性肋骨骨折

鉴别诊断

急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似,但随着病情发展,咳出大量浓臭痰为肺脓肿的特征,X线显示脓腔及液平。

诊断结果

1.肺炎2.脑梗死3.高血压3级4.脑梗死后遗症5.陈旧性肋骨骨折

【其他】


【诊疗经过】 内科二级护理,低盐低脂饮食,给予口服阿司匹林肠溶片、辛伐他汀等,并以静点阿奇霉素、清开灵、盐酸溴已新等药物治疗,依据肺部CT结果, 邀请骨科主任会诊,考虑患者为陈旧性肋骨骨折,且患者无疼痛、气短、呼吸困难等症状,暂不予以特殊处理。
【病例分析】 患者为老年女性,急性起病,根据患者症状、体征及辅助检查初步诊断为:1.肺炎2.脑梗死3.高血压3级4.脑梗死后遗症5.陈旧性肋骨骨折,患者为急性期,有可能进一步发展,出现高热不退、肺部感染、咳血等等,建议积极治疗,预后般情况可。

病例来源:爱爱医

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