右侧肢体活动障碍6年治疗方式有哪些？

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发布人：

赵成朋其他科室-中西医结合科主治医师

更新时间：2021-11-11 09:49

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内科病例心血管内科病例 · 脑梗死 · 高血压3级 · 脑萎缩 · 2型糖尿病

病例摘要

【基本信息】女，69岁，农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.脑梗死;2.高血压3级;3.脑萎缩;4.2型糖尿病

【治疗方案】予辛伐他汀调血脂、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，并以舒血宁注射液活血化瘀，胞磷胆碱钠注射液营养脑细胞，脉络宁注射液改善微循环，奥扎格雷钠注射液抗血小板聚集及对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】1.脑梗死;2.高血压3级;3.脑萎缩

【病案介绍】

主诉

主因右侧肢体活动障碍6年加重1天入院

现病史

患者缘于入院前6年因脑梗死遗留右侧肢体活动障碍，入院前1天无明显诱因出现右侧肢体活动障碍症状较前加重，上肢不能持物，下肢不能负重行走，左侧肢体无明显活动障碍，无头痛、头晕、恶心、呕吐症状，无耳鸣、无意识障碍、无咳嗽、咳痰症状，在家未经特殊处理，急来我院，门诊查头颅CT示:左基底节区及放射冠软化灶脑萎缩;心电图示:窦性心律心律58次/份心肌缺血;为行治疗|]诊以“脑梗死”收入我科，患者自发病以来，精神可，饮食可，睡眠佳，二便正常，无大汗、无胸闷胸痛、无腹痛腹胀、无寒颤高热等症状。

既往史

既往高血压病史20年，最高血压180/100mnHg，间断口]服苯磺酸左旋氨氯地平片、马来酸依那普利片控制血压，血压控制情况不详;2型糖尿病病史7年，皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制情况不详，否认冠心病病史;否认肝炎、结核及其他传染病病史，无外伤手术及输血史及药物过敏史，按时预防接种，系统回顾无特殊。

查体

T：36.5℃，P：58次/分，R：20次/分，BP：168/100mmHg
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，两肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性哕音及哮鸣音，心界不大，心律58次/分，节律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。专科查体:神志清楚，查体合作，言语流利。五官端正，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。口角无歪斜，伸舌居中，饮水无呛咳。右上肢肌力0级，右下肢肢体肌力II级，四肢肌张力正常。双侧生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查

头颅CT示:左基底节区及放射冠软化灶脑萎缩

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死;2.高血压3级;3.脑萎缩;4.2型糖尿病。

鉴别诊断

脑出血:本病有时颇似小量脑出血的临床表现，但活动中起病、病情进展快、高血压史常提示脑出血，CT检查可以确诊。

诊治经过

1..给予内科二级护理;2.低脂低盐饮食;3.治疗方案:给予辛伐他汀调血脂、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，并以舒血宁注射液活血化瘀，胞磷胆碱钠注射液营养脑细胞，脉络宁注射液改善微循环，奥扎格雷钠注射液抗血小板聚集及对症治疗;

诊断结果

1.脑梗死;2.高血压3级;3.脑萎缩;4.2型糖尿病。

【分析总结】

根据患者症状、体征及辅助检查诊断明确，患者发病时间短，CT显影尚不充分，仍有可能为进展型脑梗死，甚至出现心绞痛、心肌梗死、继发性脑出血、心脑肺血管意外、严重者可危及生命，预后-般情况可。

病例来源：爱爱医

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