短暂性脑缺血发作
赵成朋其他科室-中西医结合科 主治医师
更新时间：2018-09-10 17:33
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【病案介绍】
主诉
患者，男，73岁，农民
主因左上肢肢体无力1小时入院
现病史
患者于入院前1小时无明显诱因出现左侧上肢肢体无力，无头痛、无恶心呕吐，无流涎等症状，持续时间约20分钟后症状逐渐緩解，在家中未行治疗，随后来我院就诊，门诊查头颅CT示:有顶叶小软化灶;为行治疗急诊以“短暂性脑缺血发作”收入院，患者自发病以来精神、饮食、睡眠可，二便正常，无胸闷胸痛、无口角歪斜、无寒颤高热等症状。
既往史
既往冠心病病史20年，长期口服药物控制，高血压病史10年余，血压最高达200/100mmHg,直依那普利5mg2次/日;自诉血压控制可;否认糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核及其他传
染病病史，否认外伤、手术及输血史，否认药物及其他过敏史。按时预防接种。
查体
T：36.5℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：160/80mmHg
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结末触及肿大。口唇无发绀。两肺听诊呼吸音粗，末闻及干湿性哕音及哮鸣音。心界不大，心律72次1分，节律规整，心音可，各辦膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查:神志清楚，言语清楚，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，各生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:右顶叶小软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.短暂性脑缺血发作
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
3.高血压3级
鉴别诊断
脑出血:患者可出现头痛、头晕、恶心、呕吐或神经系统症状，有定位体征，结合头颅CT，此患者可以除外。
诊断结果
1.短暂性脑缺血发作2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压3级
【其他】
【诊疗经过】
诊疗计划:1.给予内科一级护理2.低盐低脂饮食3.给予口服阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀片降血脂，控制斑块，依那普利降压，并以丹参冻干奥扎格雷活血化瘀，吡拉西坦营养脑细胞对症药物静点治疗。
【病例分析】
病情评估:根据患者症状、体征、既往史及辅助检查初步诊断为:1.短暂性脑缺血发作2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压3级，现患者处于急性期，不排除进一-步进展弓|起脑梗死，预后可。
病例来源：爱爱医
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