【病案介绍】
主诉
男性,56岁,职工
咳嗽、咳痰、喘息7天,伴发热3天入院。
现病史
患者缘于入院前7天无明显诱因出现咳嗽、咳痰、喘息,痰为白色泡沫状,不易咳出,无发热,无胸闷、胸痛,在家自行口服药物(具体名量不详),症状未见明显好转。近3天来,患者出现发热,体温达38℃,经对症治疗后体温降至正常,但仍复升,为进一步诊治而来我院,门诊查肺部CT示:两肺细支气管炎性改变,故以“肺炎”收入院。
既往史
既往高血压病史3年,平时口服尼群地平治疗,控制可。对青霉素过敏。否认冠心病、高血压病、糖尿病等病史
查体
T：37.0℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：126/87mmHg
。神志清楚,言语流利,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,无眼震。伸舌居中口唇无紫绀。双肺呼吸音粗,两肺底可闻及湿性啰音。心律92次/分,律齐,心音低钝,名瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛、反跳痛,栘动性浊音(-),双下肢无水肿。
辅助检查
肺部CT示:两肺细支气管炎性改变
【诊治过程】
初步诊断
1.肺炎2.高血压1级
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
给予内科一级护理,低盐、低脂饮食,送检血、尿、便常规,血眉,血糖以导治疗。注意观察患者病情变化。
诊断结果
1.肺炎2.高血压1级
【分析总结】
口服复方鲜竹沥、盐配溴已以化治疗,静点多索茶碱以扩张支气管,清开灵以清热解毒,左氧氳沙星以制感染
病例来源：爱爱医
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