【病案介绍】
主诉
女性,75岁,农民
间断喘息、气短3个月,加重1天入院。
现病史
于入院前3个月,无明显诱因出现喘息、气短,无发热,无咳嗽、咳痰,无心慌胸间,在家请当地医生诊治,给予口服及静点药物治疗(具体药物不详)症状未见明显缓解,仍反复发作,为进一步治疗,遂来我院就诊,门诊查胸部CT示:两肺上叶多发结节影,部分钙化。故以“肺结节病”收入院。
既往史
既往有高血压病史3年,未规律口服药物治疗。否认冠心病、糖尿病、慢性支气管炎病史,无手术外伤史及药物过敏史
查体
T：36.8℃，P：20次/分，R：18次/分，BP：110/85mmHg
。神志清楚,言语流利,精神差。双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏耳、鼻、口未见异常。颈部对称无抵抗。双肺呼吸音粗,两肺可闻及少量干湿性啰音。心律94次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹钦,无压痛及反跳痛四肢各关节无畸形活动自如,双侧生理反射存在,病理反射未引出,双下肢无水肿。
辅助检查
胸部CT示:两肺上叶多发结节影,部分钙化
【诊治过程】
初步诊断
1.肺结节病2.肺部感染3肺栓塞4.高血压1级。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
给予一级护理,吸氧,心电监测,送检血尿便常规、血脂、血糖等,待结果。
诊断结果
1.肺结节病2.肺部感染3肺栓塞4.高血压1级。
病例来源：爱爱医
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