【病案介绍】
主诉
女性,47岁
反复左侧腰部胀痛1年。
现病史
患者于1年前，无明显诱因出现左侧腰部胀痛，呈阵发性隐痛，不伴恶心、呕吐，不伴尿频、尿急、尿痛及尿血等症，无心慌、胸闷等症，大便正常，亦无黄疸、腹泻及恶心、呕吐等症，外院行左肾穿刺造瘘术，术后好转出院。今为求进一步治疗，来我科就诊，经门诊检查后，我科以“左肾重度积水”收入院。
既往史
否认肝炎、结核，高血压、糖尿病等内科杂病史，2年前在外院行左侧附件切除术；1年前外院诊断为：子宫内膜癌Ⅱ型ⅣA期；行左肾穿刺造瘘术，否认外伤、手术及输血史；无明显不良嗜好，无***史。否认药物过敏及其它特殊物品过敏史，否认特殊家族遗传病史，否认疫区、疫液接触史。
查体
T：36.5℃，P：83次/分，R：20次/分，BP：123/74mmHg
/mmhg。 神志清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，对光反射灵敏，瞳孔等大等圆，D2.5mm，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平，未见肠型及蠕动波，肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音可。双肾区部情况见专科检查，四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理功能正常，病理反射未引出。舌质红，苔薄白，脉弦。
专科检查: 左肾区叩击痛，右肾区无明显叩击痛。
辅助检查
电解质二号:磷 1.69 mmol/L ↑; 尿沉渣定量:BIL胆红素 +1 ↑, PRO蛋白质 +- ↑, RBC红细胞 28.00 个/ul ↑, URO尿胆原 +1 ↑, WBC白细胞 +- ↑; 肾功能一号:二氧化碳结合力 21.2 mmol/L ↓, 尿素氮 8.65 mmol/L ↑; 血凝全套:凝血酶原活度 125.41 % ↑, 纤维蛋白原 4.07 g/L ↑; 血糖一号:葡萄糖 7.46 mmol/L ↑; 血细胞分析(三分类):红细胞分布宽度-CV 16.31 % ↑, 红细胞分布宽度-SD 53.00 fl ↑, 红细胞平均血红蛋白浓度 309.20 g/L ↓, 红细胞压积 35.90 % ↓, 淋巴细胞计数 1.21 X10^9/L ↓, 血小板体积分布宽度 9.64 fL ↓, 血小板压积 0.14 % ↓; 肿瘤标志物全套（女）:糖类抗原 153 35.340 u/ml ↑, 糖类抗原 199 29.37 u/ml ↑, 糖类抗原125 142.000 u/ml ↑, 细胞角蛋白19片段 9.02 ng/ml ↑。
【诊治过程】
初步诊断
1、左肾中段积水；2、子宫内膜CaⅡ型ⅣA期；3、子宫内膜Ca并肝转移；4、子宫腺肌症；5、肝囊肿；6、电解质紊乱；7、双侧胸膜炎；8、双侧肺部感染；9、糖尿病。
鉴别诊断
本病可与腰肌劳损相鉴别，后者常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧，体表有局部压痛点。作B超及CT检查无阳性发现，可作鉴别。
诊治经过
在连硬外麻醉下行“左侧经皮肾穿刺造瘘术”， 术中见穿刺成功后见针芯流出淡黄色尿液，置入输尿管镜后见左侧肾盂及肾盏广泛扩张，输尿管上段及肾盂内未见明显结石，退出输尿管镜后，在左腰部留置肾造瘘管一根。术中与术前诊断相符，手术经过顺利，术后安返病房，术后行抗感染、支持、对症治疗。请注意生命体征及肾造瘘管引流及尿液颜色、尿量情况。
诊断结果
1、左肾中段积水；2、子宫内膜CaⅡ型ⅣA期；3、子宫内膜Ca并肝转移；4、子宫腺肌症；5、肝囊肿；6、电解质紊乱；7、双侧胸膜炎；8、双侧肺部感染；9、糖尿病。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论