【病案介绍】
主诉
男性,67岁,农民
左侧肢体无力1年,言语不利3天入院。
现病史
患者缘于入院前1年无明显诱因出现左侧肢体无力,在我院诊断为脑梗死,治疗后好转出院。患者于近3天出现言语不利无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无大小便失禁,患者在家末行任何治疗,为进一步治疗来我院就诊,入院后查头颅CT示:右基底节区软化灶。遂以“脑梗死”收入院。患者自发病以来,神志清,精神可,无恶心、呕吐,无头晕、头痛,大小便如常。
既往史
既往有高血压病史10年,未规律服用降压药物控制血压,血压控制情况不详。否认有糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史。无肝炎、结核等传染病病史。
查体
T：36.4℃，P：62次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。两肺听诊呼吸音清晰,瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触诊无包块,肝脾肋下未触及,腹印鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛双下肢无指凹性水肿。神经系统查体:神志清楚,言语不利,查体合作。双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。额纹两侧对称,鼻唇沟无变浅,口角无歪斜,伸舌居中,饮水无呛咳,右侧肢体肌力、肌张力可,左侧肢体肌力Ⅲ级,肌张力可。左侧巴氏征阳性。
辅助检查
头颅CT示:右基底节区软化灶。
全部评论