摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑梗死左侧肢体无力1年

鞠春秋外科-普通外科 副主任医师

更新时间:2018-09-07 23:59

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病例摘要

【基本信息】男,67岁,农民

【病案介绍】

主诉

男性,67岁,农民
左侧肢体无力1年,言语不利3天入院。

现病史

患者缘于入院前1年无明显诱因出现左侧肢体无力,在我院诊断为脑梗死,治疗后好转出院。患者于近3天出现言语不利无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无大小便失禁,患者在家末行任何治疗,为进一步治疗来我院就诊,入院后查头颅CT示:右基底节区软化灶。遂以“脑梗死”收入院。患者自发病以来,神志清,精神可,无恶心、呕吐,无头晕、头痛,大小便如常。

既往史

既往有高血压病史10年,未规律服用降压药物控制血压,血压控制情况不详。否认有糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史。无肝炎、结核等传染病病史。

查体

T:36.4℃,P:62次/分,R:18次/分,BP:130/80mmHg
。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。两肺听诊呼吸音清晰,瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触诊无包块,肝脾肋下未触及,腹印鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛双下肢无指凹性水肿。神经系统查体:神志清楚,言语不利,查体合作。双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。额纹两侧对称,鼻唇沟无变浅,口角无歪斜,伸舌居中,饮水无呛咳,右侧肢体肌力、肌张力可,左侧肢体肌力Ⅲ级,肌张力可。左侧巴氏征阳性。

辅助检查

头颅CT示:右基底节区软化灶。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死2高血压3级

鉴别诊断

脑出血;患者平时有高血压病史,多发生在情绪激动或者休息不好时候,突然发病,发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐,头ct可发现出血灶高密度影,可鉴别。

诊治经过

1.护理:二级护理。2.饮食:低盐低脂饮食。进一步检查:血尿常规、血脂、血糖、电解质待结果。待进一步检查后随时调整治疗方案。密切观察病情变化。

诊断结果

1.脑梗死2高血压3级

【分析总结】


治疗方案:给予静点奥扎格雷、胞磷胆碱、银杏叶提取物等药物治疗。

病例来源:爱爱医

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