【病案介绍】
主诉
男性,77岁,农民
间断咳嗽、咳痰5年,加重伴气短、发热3天入院。
现病史
患者缘于入院前5年出现咳嗽,咳白色粘痰,呈阵发性,当时无喘息、气短,无头痛、头晕,无恶心、呕吐。在石家庄某医院诊断为肺间质纤维化,在家间断口服药物治疗(具体药物名量不详)。近3天来患者上述症状加重,同时伴有气短、发热,体温最高达38C,患者为进一步明确诊治而来我院,查:胸部CT示:两肺肺间质纤维化。以“肺间质纤维化肺部感染”收入院。患者自发病以来,神志清,精神、饮食及睡眠均欠佳,二便正常。
既往史
既往发现高血压病史5年,常口服硝苯地平缓释片等降压药物治疗,平素血压控制尚可,否认糖尿病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。预防接种史不详
查体
T：37.5℃，P：93次/分，R：19次/分，BP：148/86mmHg
。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，咽部无充血，甲状腺不肿大，双肺呼吸音粗糙，两肺可闻及湿性啰音。心律93次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT示:两肺肺间质纤维化。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺间质纤维化;2.肺部感染;3.高血压2级。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.肺间质纤维化、肺部感染护理常规,二级护理;2.低盐、低脂饮食;3.进步检查:血、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能等检查,待结果
诊断结果
1.肺间质纤维化;2.肺部感染;3.高血压2级。
病例来源：爱爱医
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