【病案介绍】
主诉
男性,61岁,农民
腰及双侧足部外伤后疼痛2小时
现病史
患者于2小时前骑电动车被车撞伤，致腰及双侧足背部外伤，患者当时神清，当时即感腰部疼痛，活动尚可，感双侧足背部疼痛，不能站立及活动，无胸闷、气短，无头晕、头痛，在当地未行特殊处理，急来我院就诊，门诊查DR示：左足第5跖骨基底部骨折；右足第5跖骨基底部可疑骨折?必要时进一步检查。查右足及腰椎CT示：右侧第五跖骨基底骨折；L1-4椎体右侧横突陈旧性骨折待除外；建议进一步RI检查。为观察病情，遂收住入院。患者自外伤以来神清，精神可，未进饮食，无嗜睡，无二便失禁。
既往史
患者诉既往高血压病史20余年，现规律口服“尼群地平、法莫替丁《具体名量不详）治疗，未行规范诊疗。否认心脏病及糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤手术及输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史
原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。无吸烟史无嗜酒史，无治游史，无放射性物质、毒物接触史。
查体
T：36.6℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：194/107mmHg
。发育正常，营养中等，神清语利，被动**，查体合作。头颅无畸|形，五官端正，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口无异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部查体未见明显异常。脊柱、四肢查体见专科情况，生理反射正常存在，病理反射未引出。专科情况：脊柱无明显|侧弯及后凸畸形，无明显皮肤青紫及皮肤划痕，腰部局部轻度压痛，无明显椎体叩击痛，活动尚
可；双下肢无明显畸形，双侧、膝、踝关节活动正常，双侧足背部外侧局部轻度肿胀，触压痛左侧足背部可触及明显骨质摩擦感，右侧未触及明显骨质摩擦感，患肢远端感觉及血运正常。余肢体查体未见明显异常。
辅助检查
DR示：左足第5跖骨基底部骨折；右足第5跖骨基底部可疑骨折？必要时进一步检查。查右足及腰椎CT示：右侧第五蹈骨基底骨折；L1-4椎体右侧横突陈旧性骨折待除外；建议进一步MI检查。腰椎MI示：腰4-5、5-骶1椎间盘向后突出胸10-11、11-12椎间盘水平黄韧带增厚；椎骨质增生，椎间盘变性。胸部DR示：右上肺钙化；支气管炎；主动脉型心脏。
【诊治过程】
初步诊断
1、左侧第五跖骨骨折；2、右侧第五跖骨骨折（基底部）；3、腰部软组织损伤
4、高血压病；5、支气管炎；6、L1-4椎体右侧横突陈旧性骨折。]
鉴别诊断
[1、趾骨骨折有足部外伤史，伤后足趾局部肿痛、活动受限，结合影像学检查可与本病明确鉴别。
2、距骨骨折有足踝部外伤史，伤后局部肿痛、活动受限，结合影像学检查可与本病明确鉴别。
诊治经过
给予骨科一级护理，流食，静点甘露醇、骨肽及补液对症治疗，因骨折位置良好，故双下肢石膏制动固定，嘱患者抬高患肢，适当功能锻炼，完善相关检查：血常规+CRP、尿常规、便常规、心电图等；静点活血抗凝及促进骨折愈合等药物治疗
诊断结果
1、左侧第五跖骨骨折；2、右侧第五跖骨骨折（基底部）；3、腰部软组织损伤
4、高血压病；5、支气管炎；6、L1-4椎体右侧横突陈旧性骨折。
病例来源：爱爱医
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