脚踝伤口感染
卢文外科-普通外科 医师
更新时间：2018-09-07 11:50
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【病案介绍】
主诉
男性,53岁,农民
左踝外伤1月余。
现病史
患者于1月前干农活时被农用三轮挡板拌伤，急随当地卫生所仅给予双氧水、络合碘消毒处理，伤口未进行彻底清创及缝合、未应用破伤风抗毒素治疗处理，未定期换药，仅应用抗生素治疗7天，效果欠差，1月来伤口长期处于肿胀、发疼、发红等临床表现，期间服用中药治疗左侧大腿发凉、疼痛症状，具体药名、剂量不详，昨日自行撕开结痂伤口处理，今症状加重为求进一步治疗来我院就诊，门诊以 “左踝伤口感染”为诊断收住院。发病来神志清，精神可，饮食及睡眠可，大、小便正常。
既往史
4年前有脑出血史，肝内血管瘤10年余，无高血压，无肝炎，结核等传染性病史。无外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史
出生居住于原籍，长期在家务农，无外地长期居住史，无有害物质接触史，无饮酒嗜好。
查体
T：36.6℃，P：61次/分，R：16次/分，BP：110/60mmHg
。发育正常，营养可，神志清，精神差，自动**，查体合作。全身皮肤及粘 膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝脏及蜘蛛痣，未触及肿大的浅表性淋巴结。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，双耳及鼻无异常分泌物，口唇粘膜轻度绀，咽红，扁桃体不大，伸舌居中，颈软无抵抗，颈静脉无怒张。肋间隙正常，呼吸音尚可，双肺可闻及少量湿性啰音，喉部可闻及痰鸣音，心前区无隆起及凹陷，未触及震颤，心律57次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软无压疼，未触及包块，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩痛，墨非氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肌张力正常，活动自如，脊柱无畸形，**及外生殖器未检查，左踝关节后侧可见3*2cm的外伤口，期伤口周围肿胀、疼痛、发红症状，行走有发疼表现，双下肢未引出病理征阳性。
辅助检查
辅助检查：彩超：肝内血管瘤、胆囊壁粗糙
【诊治过程】
初步诊断
1、左踝伤口感染
2、肝内血管瘤
3、慢性胆囊炎
4、药物性肝功能受损
鉴别诊断
1、蜂窝织炎：患处皮肤局部剧痛，呈弥漫性红肿，境界不清可排除。
2、胆囊结石：影像彩超可见胆囊内强回声反射影，可诊断排除。
3、肝硬化性转氨酶异常：病人会有乙肝病毒肝炎病史，可以通查乙肝两对半及肝脏彩超肝脏回声可进行鉴别诊断。
诊治经过
1、抗生素抗菌治疗
2、伤口必要时切口引流及定期换药消毒治疗
3、护肝药物降转氨酶治疗
4、完善相关实验室检查
5、对症支持营养治疗
诊断结果
1、左踝伤口感染
2、肝内血管瘤
3、慢性胆囊炎
4、药物性肝功能受损
【分析总结】
患者入院后完善相关检查后，以及查体后，每天用药：给予头孢曲松钠3g每天两次静脉滴注，左氧氟沙注射液0.5g每天一次静脉滴注，口服复方甘草酸二铵片降肝转氨酶，其余给予对症支持营养治疗，伤口定期换药消毒处理，7天后伤口肿胀消退，无其他不适症状后办理出院。
病例来源：爱爱医
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