主诉

女性,16岁
前患者出现四肢抽动，呈舞蹈状，伴有意识不清4天。

现病史

，4天前患者出现四肢抽动，呈舞蹈状，伴有意识不清，呈木僵状态，呼之不应，全身肌张力增高，四肢抽动症状反复发作，每次持续时间数小时，给予大剂量“安定”等抗癫痫药物治疗，均未见好转，偶有大喊大叫，胡言乱语，烦躁，无口舌咬伤、口吐白沫，无头痛、恶心、呕吐，无肢体无力、呼吸困难等不适，家属为进一步诊治，就诊我院神经内科，予脑电图未见明显异常，门诊拟：“四肢抽动待查：病毒性脑炎？癫痫？”收入我科住院。此次起病以来，患者精神欠佳，体力下降，食欲正常，睡眠正常，体重无明显减轻，大便正常，排尿正常。既往有“上呼吸道感染”病史2周。

既往史

于5年前患者因情绪激动后出现四肢抽动，无意识障碍，无发热、头痛、头晕、胸闷、胸痛、腹痛、腹泻、肢体无力，当时家属未予任何诊治，后就诊于当地医院，考虑“癫痫”，给予丙戊酸钠治疗，未见好转，后四肢抽动症状反复发作，均因精神**引起。

查体

T：37.0℃，P：69次/分，R：20次/分，BP：100/60mmHg
。意识清楚，无对答，胡言乱语，烦躁，记忆力、计算力、分析综合能力不合作，定向力、自知力存在，认知过程欠佳。颅神经检查：嗅觉不合作，闭目有力，瞳孔等大等圆，正常瞳孔，直径约为3mm，对光反射灵敏，调节反射正常，眼球正常，眼球位置居中，眼底未查，视野正常，眼球活动检查不配合；面部感觉（浅感觉正常，深感觉正常，复合感觉正常），咀嚼正常，颞肌正常，张口下颌对称，皱额正常，鼻唇沟对称，口角对称，示齿正常，口角无偏斜，鼓腮口角无漏气，舌前2/3味觉正常；耳鸣无；悬雍垂正常，软颚正常，咽反射正常，发音正常，无嘶哑，吞咽正常，耸肩正常，伸舌运动不合作。运动系统：全身肌肉无萎缩，四肢肌力V级、肌张力明显增高；无肢体强直；自主运动无。共济检查：指鼻试验不合作，快复动作不合作，轮替试验缺血性脑血管病:多在安静状态起病,逐步进展后达高峰,头颅c有缺血性改变。 2脑膜炎:有全身中毒症状,发病有一定过程,脑脊液呈炎性改变 3.脑静脉窦血栓形成:多在产后发病或病前有感染史,面部及头皮可见静脉扩张,脑膜**征阴性,脑脊液一般无血性改变 。不合作，跟－膝－胫试验不合作，闭目难立征（-）。感觉系统检查：痛觉、触觉、温度觉无异常，运动觉、位置觉、震动觉无异常，皮肤定位觉检查不合作。生理反射检查：左侧肱二头肌反射（-），右侧肱二头肌反射（-），左侧肱三头肌反射（-），右侧肱三头肌反射（-），左侧桡骨膜反射（-），右侧桡骨膜反射（-），左侧膝反射（-），右侧膝反射（-），左侧踝反射（-），右侧踝反射（-），腹壁反射存在。病理反射：左侧Babinski征（-），右侧Babinski征（-），左侧Oppenheim征（-），右侧Oppenheim征（-），左侧Gordon征（-），右侧Gordon征（-），左侧Chaddock征（-），右侧Chaddock征（-），左侧Gonda征（-），右侧Gonda征（-），左侧Hoffmann征（-），右侧Hoffmann征（-）。脑膜**征：颈稍强直，曲颈下颌与前胸为3横指；Kernig征（-）；Brudzinski征（-）。自主神经系统未查。

辅助检查

血常规及肝肾功能未见明显异常；脑电图未见明显异常；头颅MRI示：1、两侧颞叶脑皮质区异常信号，考虑皮质发育不良；2、双侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎。脑脊液常规未见明显异常；脑脊液生化示：氯(CL)119.9mmol/L↓、乳酸脱氢酶(LDH)14.4U/L↓、脑脊液蛋白(CSF)0.52g/L↑；

初步诊断

病毒性脑炎

鉴别诊断

缺血性脑血管病:多在安静状态起病,逐步进展后达高峰,头颅c有缺血性改变。 2脑膜炎:有全身中毒症状,发病有一定过程,脑脊液呈炎性改变 3.脑静脉窦血栓形成:多在产后发病或病前有感染史,面部及头皮可见静脉扩张,脑膜**征阴性,脑脊液一般无血性改变 。

诊治经过

根据患者目前的四肢抽动症状，结合本次入院后完善脑电图检查，患者在发作四肢抽动时，脑电图未见明显异常，基本可排除癫痫发作，本次患者有感冒病史，结合目前的精神症状及头颅MRI结果，诊断为病毒性脑炎，患者前5天的木僵状态有明显的情绪**史，不排除合并癔症的可能性，今日请心理治疗科会诊，考虑诊断为癔症。给予单磷酸阿糖腺苷抗病毒，**抗炎，奥美拉唑护胃，舍曲林抗抑郁等对症治疗，后**逐渐减量，14天后改为口服**片20mg/天治疗，复查脑电图及头颅MRI未见明显异常。

诊断结果

病毒性脑炎

患者既往有明显的四肢抽动病史，易误诊为癫痫，给予长期的抗癫痫治疗药物，曾连续服用数种抗癫痫药物无效，但既往多次脑电图及动态脑电图未见异常，患者每次四肢抽动前都有情绪激动病史，患者家属描述为常生气后发作，睡觉时未曾发作，因此，在考虑癫痫诊断时应谨慎。