化脓性脑膜脑炎发热、意识障碍1天一例
发布人：
周延超外科-普通外科 医师
更新时间：2018-09-07 09:27
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【病案介绍】
主诉
男性,35岁
发热、意识障碍1天。
现病史
患者于1天前无明显诱因发热，体温38.7゜，伴寒颤，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无黑矇、晕厥，无视野缺损及复视，无嗅觉异常，无面部麻木，无吞咽困难及饮食呛咳，无失语及构音障碍，无发作性耳鸣、听力下降，无心悸、胸闷，无肢体感觉及运动障碍，后逐渐出现意识障碍，呼之不应，躁动不安，无抽搐，无喷射性呕吐，为进一步治疗收入院。患者入院时，浅昏迷，大便小便失禁，体力稍下降，体重无明显改变。
既往史
既往有头部外伤及昏迷半月病史，遗留左眼失明病史；左上肢骨折病史；否认高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、伤寒、结核等传染病史；否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：38.5℃，P：90次/分，R：21次/分，BP：150/80mmHg
。神志浅昏迷，躁动不安，不能对答，胡言乱语，查体不能配合，无幻觉，无妄想，双侧眼睑无下垂，双侧瞳孔等圆不等大，直径L：R=4：3mm，右侧直接和间接对光反射迟钝，左侧直接对光反射消失，间接对光反射迟钝，额纹对称，鼻唇沟对称，构音清楚，刺痛四肢肌力5级，对称，四肢肌张力正常，四肢肌腱反射正常，未见有肢体震颤，颈抵抗，克氏征不能配合，双侧Rossolimo征及Hoffmann征阴性，双侧巴氏征阴性。
辅助检查
多有前驱感染病史，多见于成人，首发症状多为精神行为异常、局灶性神经功能缺损、不同程度的意识障碍等症状和体征，脑脊液：压力轻度到中度升高，白细胞数50-500）*106/L,蛋白可升高，多低于1.5g/l.脑电图、影像可见以颞叶、额叶的继发改变！该患者发作48小时未在发作，除外
【诊治过程】
初步诊断
化脓性脑膜脑炎？
鉴别诊断
脑栓塞：起病急骤，居灶性体征在数移至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗塞、业急性细菌性心内膜炎，以及合并心房纤频等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗寒，导致脑水肿及颜内压增高，常伴痫性发作。
诊治经过
入院诊断 :意识障碍：化脓性脑膜脑炎？给予凯斯及万古治疗。
患者用药后意识逐渐好转，清醒，无发热。第三天查体：神志浅昏迷，躁动不安，不能对答，胡言乱语，查体不能配合，双侧瞳孔等圆不等大，直径L：R=4：3mm，右侧直接和间接对光反射迟钝，左侧直接对光反射消失，间接对光反射迟钝，刺痛四肢肌力5级，对称，颈抵抗。诊断考虑化脓性脑膜脑炎。
五天患者精神可，经口进食，查体：生命体征平稳，意识清，对答切题，双侧瞳孔等圆不等大，直径L：R=4：3mm，右侧直接和间接对光反射灵敏，左侧直接对光反射消失，间接对光反射灵敏，四肢肌力5级，对称，颈抵抗；
第七天腰穿成功，脑脊液常规检查提示提示弱阳性（+/-），白细胞计数:103×*10^6/L，多个核细胞百分比18%，单个核细胞百分比78%，脑脊液葡萄糖糖2.45mmol/L，氯118mmol/L，微量总蛋白1296mg/L；
第15天患者无头痛不适，查体：生命体征平稳，意识清，对答切题，双侧瞳孔等圆不等大，直径L：R=4：3mm，右侧直接和间接对光反射灵敏，左侧直接对光反射消失，间接对光反射灵敏，四肢肌力5级，对称，颈无抵抗；停用甘露醇后患者无头痛。
诊断结果
化脓性脑膜脑炎
【分析总结】
化脓性脑膜炎（purulent meningitis）仍然是全世界发病率和高病死率的疾病之一。不同国家和区域的流行病学情况不尽相同。美国的发病率为3/(10万*年）。发展中国家的发病率更高，可能与缺乏疫苗接种有关。是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症，是中枢神经系统常见的化脓性感染。通常急性起病，好发于婴幼儿和儿童和60岁以上老年人。
病死率及致残率较高。预后与病原菌、机体情况和是否及早有效应用抗生素治疗密切相关。少数患者可遗留智力障碍、癫痫、脑积水等后遗症。
病例来源：爱爱医
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