【病案介绍】
主诉
男性,67岁,农民
右上腹痛2天。
现病史
患者入院前2天,无明显诱因下出现右上腹同,为**样锐痛,呈阵发性,每次发作持续时间约为数秒钟至数十秒钟;向右侧背部放射;件纳差,有烧心,无恶心呕吐,无腹痛、腹泻、腹胀,无胸闷、胸痛,无咳嗽、咳痰。为求诊治,来我院就诊,测血压“170/90mmHg”,查上腹部超声:胆囊内强回声结节(息肉?);肝脾胰双肾未见明显异常。遂以“急性胆囊炎”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲尚可,睡眠及二便如常
既往史
既往高血压病史10年,口服“尼群地平片”治疗,血压控制可;冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常室性早搏病史25年;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：51次/分，R：18次/分，BP：170/90mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,节律欠规整,心律51次分,可闻及早搏,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠吗音如常,移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出
辅助检查
上腹部超声:胆囊内强回声结节(息肉?);肝脾胰双肾未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性胆囊炎;2.胆囊息肉;3.高血压2级。
鉴别诊断
胃十二指肠溃疡穿孔:常有胃、十二指肠溃疡,常可引起休克,腹肌强直呈板状,肝浊音界消失,X射线检查可发现腹腔内有游离气体。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食
诊断结果
1.急性胆囊炎;2.胆囊息肉;3.高血压2级。
病例来源：爱爱医
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