【病案介绍】
主诉
女性,82岁,农民
头晕伴恶心、呕吐2小时入院。
现病史
患者缘于入院前2小时,无明显诱因出现头晕,呈阵发性,觉天旋地转,坐位较重平卧位较轻,伴恶心、呕吐,吐物为胃内容物,觉心悸、汗出,不伴耳鸣,无肢体活动障碍,无口角歪斜、流涎,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,在家自服口服“丹参滴丸、硝酸甘油”等治疗,效果不佳,故今为进一步诊治而来我院头颅CT示:左侧基底节区腔梗脑萎缩。遂以“脑梗死”收入院。自发以病来,患者神志清,精神稍差,食欲差,睡眠可,大小便如常
既往史
既往冠心病病史3年,口服“丹参滴丸、地奥心血康”等治疗;高血压病史3年口服“硝苯地平缓释片”治疗,血压控制可;无糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病接触史,无药物过敏史。
查体
T：36.3℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：156/80mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心宰93次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统识清楚,精神稍差,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常;颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:左侧基底节区腔梗脑萎缩
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