【病案介绍】
主诉
男性,70岁,农民
头痛1天入院
现病史
患者入院前1天,无明显诱因出现头痛,呈持续性,以额部、枕部为重,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,不含咖啡样物质,不呈喷射性;有纳差;无意识障碍,无二便失禁,无流涎,饮食无呛咳;无咳嗽、咳痰,无返酸、烧心;无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,查头颅CT:蛛网膜下腔出血。遂以“蛛网膜下腔出血”收入院。自本次发病以来,精神较差,食欲较差,睡眠较差,二便如常
既往史
既往否认糖尿病、慢性支气管炎等病史;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;诉“阿奇霉素”过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：155/80mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,节律规整,心律84次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水吃咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffman征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈稍抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅CT:蛛网膜下腔出血。
【诊治过程】
初步诊断
蛛网膜下腔出血。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1送检血常规、尿常规、血脂、血糖,肝肾功!电解质,待结果回报以指导进步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食、心电监护
诊断结果
蛛网膜下腔出血。
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