【病案介绍】
主诉
暂给予静点丹参川芎嗪、胞磷胆碱钠、硫辛酸及对症支持,关注病情变化。
现病史
患者缘于入院前3天,无明显诱因出现发热,体温最高达39.0℃,不件咳嗽、咳痰不伴尿频、尿急、尿痛,伴纳差,不伴腹痛、腹泻,就诊于当地诊所,给予药物肌注治疗,效果欠佳,体温仍不能控制,为求进一步诊治而来我院,肺CT示:两肺支气管炎,左肺上叶舌段慢性炎症。遂以“肺炎”收入院。自发病以来,精神可,食欲欠佳,睡眠可,二便正常。
既往史
既往无高血压、糖尿病病史。无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。
查体
T：37.6℃，P：92次/分，R：19次/分，BP：100/59mmHg
。全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺呼吸音弱。心界无扩大,心律92次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出
辅助检查
肺CT示:两肺支气管炎,左肺上叶舌段慢性炎症
【诊治过程】
初步诊断
初步诊断:肺炎。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.肺炎护理常规,二级护理;2.低盐低脂饮食;3.进一步检查:血、尿常规脂,血糖、电解质等检查,待结果
诊断结果
肺炎
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