【病案介绍】
主诉
男性,63岁,农民
左下肢无力2天。
现病史
患者缘于入院前2天,无明显诱因出现左下肢无力,当时能行走,未在意,当时无头痛、头晕、无耳鸣,无视物模糊,无胸闷、胸痛,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,近1天来上述症状加重,不能行走,在家未行特殊治疗,为进一步诊治来到我院,查头颅T示:右基底节区及右顶叶腔梗,右额叶软化灶。遂以"脑梗死收入我科,自发病以来,患者神志清,精神可,食欲可,大小便如常。
既往史
既往高血压病史20余年,服“倍他乐克、得高宁治疗,血压控制较差;冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死病史5年,一直口服呵阿司匹林、辛伐他汀麝香保心丸"控制;发现2型糖尿病年,未规律口服降糖药物;无肝炎、结核及其他传染病史;无外伤、手术及输血史;无药物及其他过敏史:预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：150/80mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律80次分,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中左下肢肢体肌力级,肌张力不高,右侧肢体及左上肢肌力、肌张力正常。双下肢无水肿。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、左侧 Babinski征(+),右侧 Babinski i征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski i征阴性。
辅助检查
头颅CT示:右基底节区及右顶叶腔梗,右额叶软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.2型糖尿病;4.高血压3级。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药2.内科二级护理,低盐低脂糖尿病饮食
诊断结果
1.脑梗死;2.2型糖尿病;4.高血压3级。
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