【病案介绍】
主诉
男性,77岁,农民
左上肢无力伴麻木12小时入院。
现病史
于入院前12小时,无明显诱因出现左上肢无力,伴有麻木症状,当时无头痛、头晕,无步态不稳,可站立及行走,无恶心、呕吐,进食无呛咳,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。在家测血压为190/100mmhg,随即口服降压药物(具体药物及用量不详),后症状较前无好转,为进一步诊治来到我院,门诊检查头颅CT示:两侧基底节区多发腔梗。随即门诊收入我科。患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往脑梗死病史10年,未遗留明显后遗症;高血压病史4年,口服“复方利血平、丹参片、罗布麻控制,血压控制欠佳;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史预防接种史不详。
查体
T：36.1℃，P：66次/分，R：19次/分，BP：169/80mmHg
。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音心脏浊音界不大,心律66次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧上肢肌力V级,肌张力不高,上肢轻度感觉异常。余肢肌力正常,肌张力不高。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射膝腱反射正常。双侧 Hoff征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski
征阴性
辅助检查
头颅CT示:两侧基底节区多发腔梗。
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