【病案介绍】
主诉
男性,83岁,农民
:头晕伴恶心、呕吐2小时入院。
现病史
患者缘于入院前2小时无明显诱因出现头晕伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,含咖啡色样物质。不伴头痛,不件四肢无力、视物模糊在家未予治疗,为求进一步诊治而来我院,查头颅CT示:两侧基底节区小软化灶老年脑。遂以高血压性脑病收入我科。患者自发病以来,精神、睡眠及饮食欠佳,无意识障碍及二便失禁
既往史
既往高血压病史5年,平素口服尼群地平,血压控制欠佳。否认肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其他过敏史。预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.7℃，P：72次/分，R：19次/分，BP：180/100mmHg
。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及瘀斑,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律72次/,节律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜伸舌居中,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,双侧病理反射未引出
辅助检查
头颅CT示:两侧基底节区小软化灶,
【诊治过程】
初步诊断
1.高血压性脑病;2高血压级;3.上消化道出血
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.护理:二级护理。2.饮食:暂禁食、进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、肾功能等检查,待结果，因头晕故给予吸氧,因血压不稳故给予动态血压监测。
诊断结果
1.高血压性脑病;2高血压级;3.上消化道出血
病例来源：爱爱医
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