【病案介绍】
主诉
女性,60岁,农民
头晕伴双下肢无力1天入院。
现病史
于入院前1天无明显诱因出现头晕,头沉,伴有双下肢无力,走路不稳,当时无头痛,无恶心、呕吐,无言语不利,无耳鸣、视物模糊无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者在家未行特殊治疗,为进一步治疗来我院就诊门诊收入我科。患者自发病以来,神志清,精神可,食欲可,睡眠可,二便正常。
既往史
既往有慢性胃炎病史1年;脑便死病史7个月,未遗留明显后遗症,既往5个月前因右上肢颤抖到北京305医院就诊,诊断为:“帕金森综合症”一直口服“盐酸舍曲林坦度螺酮片”控制,颤抖症状控制尚可;否认高血压病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,有“青霉素药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：93次/分，R：18次/分，BP：110/80mmHg
。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律93次分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,饮水无呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmani征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅MRi示:两侧基底节、两侧丘脑、右侧额叶多发软化灶。脑干、两侧侧脑室旁质,额深、顶深多发斑片状缺血性改变
【诊治过程】
初步诊断
1.脑卒中后遗症;2.帕金森综合症:3慢性胃炎
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药
诊断结果
1.脑卒中后遗症;2.帕金森综合症:3慢性胃炎
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