【病案介绍】
主诉
男性,71岁,农民
右下肢无力4天入院
现病史
入院前4天,无明显诱因下出现右下肢无力,呈持续性,能自行站立,行走时费力,有步态不稳无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无饮食呛咳;无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,测血压148/85mmHg,查头颅MRi,左侧基底节、左侧额顶点片状软化灶两侧侧脑室旁薄晕状慢性缺血性改变;脑萎缩;左侧中耳乳突炎。遂以脑梗死收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病史4年,口服硝苯地平缓释片治疗,血压控制尚可,2型糖尿病病史4年,口服开糖平、格列吡嗪等“治疗,血糖控制尚可,冠状动脉粥样硬化性,心脏病病史4年;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：148/85mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律70次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。神经系统神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧肢体肌力未见明显异常,右侧肢体肌力Ⅳ级;四肢肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffman征(-)、 Babinski征(-)。脑膜剌征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅MRi:左侧基底节、左侧额顶点片状软化灶;两侧侧脑室旁薄晕状慢性缺血性改变;脑萎缩;左侧中耳乳突炎。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑使死;2.高血压3级(板高危):3.2型糖尿病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
送检血常规、尿常规、血脂、血糖、糖化血红蛋白、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药
诊断结果
1.脑使死;2.高血压3级(板高危):3.2型糖尿病
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