小脑炎
发布人：
孟宁妇产科-妇产科综合 医师
更新时间：2018-09-07 00:34
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【病案介绍】
主诉
女性,50岁
头晕一个月
现病史
患者1月前无诱因出现头晕，非天旋地转样，坐起或站立时症状明显并向后倒感，伴行走不稳、左右摇晃、向后倾倒，初起时挽扶下尚能行走，约2周前行走不稳加重，无肢体麻木乏力、复视、二便失禁。起病后双上肢能持物，但食物不能准确送入口需人喂食，生活不能自理洗澡需丈夫帮忙。
既往史
既往体健无药物过敏史无肝炎结核病史
查体
T：36.8℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：130/90mmHg
。构音清，双眼向右细微水平样震颤，双鼻唇沟对称，伸舌居中，双下肢膝反射、跟腱反射减弱。双侧指鼻试验、跟膝试验欠稳准，快速轮替试验笨拙，闭目难立征向左右、向后倾倒。
辅助检查
1.头颅增强MR+DWI：1右侧小脑半球、左侧尾状核头散在脑软化灶；颈动脉、椎动脉、颅内动脉未见异常。
2.腰穿脑脊液测压180mmH2O，脑脊液常规未见异常，脑脊液生化：M.Pr 604mg/L，葡萄糖5mmol/L，CL115mmol/L；墨汁染色未检出隐球菌，涂片未检出抗酸杆菌。
【诊治过程】
初步诊断
小脑炎
鉴别诊断
脑栓塞：起病急骤，居灶性体征在数移至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗塞、业急性细菌性心内膜炎，以及合并心房纤频等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗寒，导致脑水肿及颜内压增高，常伴痫性发作。
诊治经过
予甲强龙240mg静滴5日，后依次减量至120mg、60mg分别静滴5日，出院时予美卓乐片32mg 口服维持治疗，建议每2周减一粒（4mg)，并服役营养神经、患者不适感头晕、肌无力表现较前明显好转。
诊断结果
小脑炎
【分析总结】
3月后返院复查，患者诉肌力、头晕较前改善明显，能应付轻体力活动。一般认为，该病常有上感前驱病毒感染病史，预后良好，1周至6个月内自愈，平均病程2个月，对于严重症状者可予糖皮质激素治疗。
病例来源：爱爱医
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