主诉

头痛二天

现病史

患儿昨天下午无明显诱因下诉头痛、无头晕，无发热，无恶心呕吐，稍咳嗽，无气急，未治疗，今天仍然诉头痛，于我院门诊就诊，查脑电图为异常脑电图，门诊拟"脑炎"收住入院，病程中患儿无皮疹，无腹痛、腹泻，无气急、紫绀，无抽搐、昏迷，无其它异常，食纳欠佳，精神稍萎，大小便无异常。无头部外伤史。10天前有“感冒、发热”病史，给予“布洛芬、头孢唑肟、热毒宁”等药物治疗2天，病情好转。

既往史

既往体质可，否认湿疹。否认“心、肝、脑、肾”等重大器官及系统疾病。否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物药物过敏史。

查体

T：36.6℃，P：90次/分，R：23次/分，BP：100/65mmHg
T:36.6℃，P:90次/分，R:23次/分，BP:100/65mmHg。一般情况：体位：自动，发育：正常，神志：清晰，精神：安静，营养：良好，全身中毒症状：无，呼吸：规则，面色：正常，唇：正常，失水貌：无，贫血征：无。 皮肤、黏膜：色泽：正常，弹性：正常，粗糙：无，皮下脂肪：适中，四肢末端厥冷：无。 皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大。 头 面 部：头形：正常，头发：正常，颅骨软化：无，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜：正常，巩膜黄染：无，角膜：清晰，瞳孔：等大(0.3㎝)，对光反应：存在，耳廓：正常，外耳道：正常，分泌物：多选多选，疖肿：无，鼻扇：无，牙齿：萌出（22颗），牙龈：正常，舌：正常，舌系带：正常，口腔黏膜：光滑，腭：正常，咽：充血，扁桃体：肿大Ⅰ°，颈部：软，气管：居中，颈静脉怒张：无，甲状腺情况：正常。 胸    部：胸廓：正常，肋串珠：无，赫氏沟：无，语颤：对称，肺部叩诊：清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区隆起：无，心尖搏动位置：无弥散，震颤：无，心界大小：正常，心律：90次/分，心律：规整，心音：正常，杂音：无。 腹    部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，移动性浊音：无，包块：无，肝脏：右肋下(-㎝)，剑下(-㎝)，质地（-），脾脏：肋下(-㎝)，质地（-），叩诊：鼓音无，移动性浊音：无，听诊：肠鸣音:正常。肛门及外生殖器：正常。 脊柱及四肢：正常，骨骺端肥大：无，杵状指(趾）：无，关节红肿：无，压痛：无，强直：无，水肿：无，肌肉萎缩：无，活动度：自如。 神经反射：Kernig征：阴性，Babinski征：阴性，Brudzinski征：阴性，膝反射：存在，肌张力：正常。

辅助检查

血常规：WBC15.5 *10^9/L,N 0.754 L 0.185 RBC4.73 *10^12/L，HGB141 g/L PLT329 *10^9/L CRP 6.36mg/L。 脑电图:为异常脑电图， CT头部:脑实质内未见明显异常密度影，脑室系统未见明显异常，中线结构居中。副鼻窦内见略高密度影。1.脑部CT平扫未见明显异常；2.副鼻窦炎症。

初步诊断

1.脑炎 2.上呼吸道感染 3.鼻窦炎

诊断依据

患者主要症状是头痛二天。入院查体：神志清，精神稍萎，反应一般，咽充血，扁桃体I度肿大，充血，心肺阴性，神经系统阴性。   结合辅助检查血常规：WBC15.5 *10^9/L,N 0.754 L 0.185 RBC4.73 *10^12/L，HGB141 g/L PLT329 *10^9/L CRP 6.36mg/L。脑电图:为异常脑电图，CT头部:,脑实质内未见明显异常密度影，脑室系统未见明显异常，中线结构居中。副鼻窦内见略高密度影。1.脑部CT平扫未见明显异常；2.副鼻窦炎症。1.脑炎2.上呼吸道感染3.鼻窦炎诊断明确。

鉴别诊断

1.化脓性脑膜炎：发病数天常有呼吸道炎症或胃肠道症状，以高热、头痛、呕吐为主要表现，可有颅内高压表现，脑脊液压力增高，外观混浊，白细胞计数显著增多，在1000×106/l以上，中性粒细胞为主，糖含量显著降低，常少于1.1mmol/l，甚至测不出，蛋白含量增多，多在1000mg/l以上，患儿需查脑脊液生化常规助诊。 

2.结核性脑膜炎：起病大多缓慢，多见于儿童与青年，起病前常有为时2～3周的结核中毒症状，可表现低热、盗汗、食欲不振、消瘦、睡眠不佳等。起病时以全头痛为主，头痛的程度变化较大，有的头痛剧烈，伴恶心、呕吐，有的呈钝痛、胀痛，持续时间较久。儿童常有抽搐发作，伴精神萎靡、淡漠、谵妄，重者可有昏迷、二便失禁。早期体征不明显，晚期出现典型的脑膜刺激征及神经定位体征，如外展神经及动眼神经麻痹、单瘫或偏瘫等。目前暂时不考虑。

诊治经过

治疗予以头孢他啶、热毒宁抗病毒，胞磷胆碱营养脑细胞，甘露醇降低颅内压，维生素B6、维生素C 补液支持等治疗.完善相关检查：红细胞沉降率测定:血沉 38.00(mm/h)↑；电解质无异常；肾功能:尿素 3.41(mmol/L) ，肌酐 36.6(umol/L)↓；心肌酶谱:肌酸激酶 104.00(U/L) ，肌酸激酶同工酶 20.3(U/L) ，a-羟丁酸脱氢酶 197.00(U/L)↑； 肝功能常规:谷丙转氨酶 9(U/L) ，谷草转氨酶 21(U/L)；血糖测定:葡萄糖 4.27(mmol/L)； 降钙素原检测(检验科):降钙素原 0.047(ng/ml)↑；肺炎支原体DNA：阴性； 肺炎支原体血清学试验:肺炎支原体抗体 阳性 +；IgE:111.5 KU/L;EBVCA-IgG:阴性；EBVCA-IgM:阴性；HSV-IgG:阳性；HSV-IgM:阴性；RSV-IgM:阴性;COX-IgM：阴性;TB-IgG:阴性；TB-IgM:阴性。经过一周治疗后病情症状好转予出院。

诊断结果

1.脑炎   2.上呼吸道感染 3.鼻窦炎 4.支原体感染

脑炎是指脑实质受病原体侵袭导致的炎症性病变。一般是指脑实质受病原微生物直接侵犯所引起的炎性改变。儿童是脑炎的好发人群。本例患儿主要表现的头痛症状，并且在头痛之前有类似感冒发热的症状，对症治疗后好转，后出现头痛现象，结合患者的脑电图的异常以及血常规中白细胞的明显增高，脑炎的诊断明确，需要进行抗病毒、脱水、营养脑细胞、补液等对症支持治疗，住院期间检查支原体抗体是阳性，考虑有肺部支原体感染，也就是10天前感冒症状系支原体感染导致，故加用阿奇霉素继续正规抗支原体治疗，治疗后患者症状明显好转。呼吸道感染如果不进行早期的治疗，后期可能会出现肺炎、脑炎的并发症，所以对于早期的呼吸道感染的症状需要尽早进行干预治疗。