【病案介绍】
主诉
发热、头痛3天
现病史
患儿3天前无明显诱因出现发热，体温38℃左右，同时伴有头痛。2天前出现平静状态下出现呕吐2次，仍有头痛，就诊于当地县医院，行脑电图检查提示异常脑电图，血白细胞13.62×10^9/L、中性粒细胞87.3%、CRP30.34mg/L，以"脑炎"收入儿科，予“美洛西林舒巴坦、甘露醇”等治疗，患儿体温好转，头痛减轻，未再有呕吐。1天前发现其手足部有红色皮疹，伴瘙痒，今皮疹增多，以“手足口病、 脑炎”收入我科治疗。
既往史
既往体健，五麻疹、风疹、水痘、猩红热等感染性疾病史，无手术、输血史。预防接种史岁当地进行。当地有散发的手足口病患儿,无手足口病患儿接触史。
查体
T：36.2℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：120/63mmHg
T36.2℃，P100次/分，R20次/分，BP129/63mmHg，神志清楚,精神可，手掌部、足底、肛周皮肤可见红色斑丘疹及白色疱疹，口腔软腭、咽峡部见红色斑疹、白色疱疹，咽部充血，双侧扁桃体II°肿大、充血，颈软，心肺听诊无异常，腹部无压痛，双侧Babinski征阴性。
辅助检查
（2017-8-25外院）血常规+CRP：白细胞13.62×10^9/L、中性粒细胞87.3%、血红蛋白130g/L、血小板291×10^9/L、CRP30.34mg/L，手足口病抗体：EV71-IgM阴性、CA16-IgM阴性；（2017-8-25外院）降钙素原：<0.1ng/ml，呼吸道病原体快速检测5项：均阴性，儿童心肌三项：肌钙蛋白I<0.1ng/ml、肌酸激酶同工酶0.5ng/ml、肌酸激酶48U/L，（2017-8-26华美院区）肝功、电解质2：正常，尿常规：正常，大便沉渣分析+潜血：正常。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑炎 2.手足口病 扁桃体炎 。
鉴别诊断
1.溃疡性口腔炎：反复发热、拒食、口腔疼痛、流涎，口腔粘膜可见溃疡面，多为链球菌、肺炎球菌感染引起，病程7天左右，患者不支持。
2.口蹄疫：由口蹄疫病毒感染引起，一般发生于畜牧区，成人牧民多见，四季均有，口腔粘膜疹易融合成较大溃疡，手背及指、趾间有疹子，有痒痛感，患者不支持。
诊治经过
入院后给予I级护理、半流质饮食 等护理措施。使用利巴韦林抗病毒、热毒宁清热解毒；降颅压、改善脑细胞代谢治疗；阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗。同时积极完善完善肠道病毒三项检查，因患儿家长拒绝，遂签字后未检查。治疗两天后，患儿未再出现发热及头痛、头晕，考虑脑炎症状好转，减量甘露醇，余治疗暂不变。
四天后，患儿体温正常，进食较好，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，精神可，睡眠较好，入眠后无易惊及肢体抖动情况，大小便无明显异常。查体：神志清楚,精神较好，手掌部、足底、肛周红色斑丘疹及白色疱疹变暗消退，口腔软腭、咽峡部疱疹愈合，咽部正常，双侧扁桃体I°肿大、充血，颈软，心肺听诊无异常，腹部无压痛，双侧Babinski征阴性。因患儿无发热、皮疹消退，家长要求今日出院，考虑病情好转，同意出院，同时告知出院后注意事项。
诊断结果
1.脑炎 2.手足口病 扁桃体炎.
【分析总结】
手足口病病毒是肠道感染病毒，但是重型可出现神经系统受累表现，如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜**征，腱反射减弱或消失。同时因为皮疹可能出现较晚，所以一开始很容易当做年、病毒性脑炎进行治疗。本例病人在当地住院后及时完善相关检查，于是能够及早发现真正的病因，避免了误诊，使得患儿的到了及时的治疗，是正确的措施。手足口病确诊后一般给予利巴韦林抗病毒、热毒宁清热解毒；降颅压、改善脑细胞代谢治疗、阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗。治疗期间，还要密切注意神志、精神、呼吸、体温变化，注意有无易惊及肢体抖动，做好对症处理，才能全方位治疗疾病，促使更快更好的恢复。
病例来源：爱爱医
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