主诉

发热4天伴有皮疹3天

现病史

患儿4天前无明显诱因出现发热，3天前患儿家长发现患儿臀部有散在红色斑丘疹及白色疱疹，随之发现其口腔及手足部有类似皮疹，遂往当地县医院住院治疗，以“手足口病”给予药物治疗，患儿仍有发热，入眠后有易惊、肢体抖动出现。以“手足口病并脑炎”于2017年09月23日收住院。患儿自发病以来，精神及睡眠欠佳，偶有哭闹不安，进食欠佳。

既往史

既往体健；未患过麻疹、百日咳、猩红热、肝炎、疟疾、结核病史。预防接种史随当地进行。否认外伤、手术、输血史。否认食物、药物过敏史。发病期间，当地有散发的手足口病患儿,无手足口病患儿接触史。

查体

T：37.0℃，P：120次/分，R：24次/分，BP：80/60mmHg
T:37.0℃ ,P:120次/分,R:24次/分,BP:80/60mmhg。神志清楚,精神欠佳，查体哭闹不能合作。手掌、足底、臀部可见散在的红色斑丘疹及白色疱疹，疱疹壁厚，周围红晕，未见破溃。口腔咽峡部、软腭见散在红色斑疹及白色疱疹，咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无包块。双侧Babinski征弱阳性。

辅助检查

入院未做辅助检查

初步诊断

手足口病并脑炎

鉴别诊断

1、丘疹样荨麻疹:多见于婴幼儿系皮肤过敏性疾病,皮疹多见于四肢.可分批出现,为红色丘疹,顶端有小水痘,壁较坚实,痒感显著,周围无红润,本例不支持。 2、水痘：临床特征是分批出现的皮肤粘膜的斑疹、丘疹、疱疹及结痂，皮疹呈向心性分布，全身症状轻，病儿不支持。

诊治经过

入院后完善辅助检查：大便沉渣分析正常；肠道病毒三项：柯萨奇病毒A16型核酸:阴性-;肠道通用性:阳性+;肠道病毒71型核酸检测:阳性+。积极给予热毒宁清热解毒及抗病毒、甘露醇降颅压及防止脑水肿、神经节苷酯改善脑细胞代谢等综合治疗。为增强患儿抗感染能力，给予人免疫球蛋白7.5g静滴，并予以甲强龙20mg静滴减轻脑水肿及预防过敏。经治疗，自入院后第二天起，患儿体温未再明显升高，精神及进食较前好转，无入眠后易惊、肢体抖动及呕吐等症状，病情稳定。后继续巩固降颅压、改善脑细胞代谢、清热解毒、抗病毒等治疗。住院治疗期间，患儿未再发热。四天后手掌、足底、臀部皮疹明显消退，考虑病情减轻，遂停用甘露醇，继续抗病毒治疗。六天后查房：患儿无发热，无咳嗽、流涕，进食可，无恶心、呕吐，睡眠可，入眠后无明显易惊及肢体抖动，无抽搐、意识障碍，大小便无异常。查体：神志清楚，精神可，手掌、足底、臀部皮疹几乎完全消退。口腔内疱疹吸收完全，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软。双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音。心腹查体未及明显异常。双侧Babinski征阴性。患儿家要求出院，考虑目前病情好转，无发热、呕吐、易惊及肢体抖动，同意出院，同时告知出院后相关注意事项。

诊断结果

手足口病合并脑炎

手足口病是由肠道病毒（肠道病毒71型，柯萨奇病毒A组4~7、9、10、16 B组1~3、5型及埃可病毒的部分血清型等）感染引起的传染病，潜伏期多为2~10天，根据疾病发生发展过程，将手足口病分期、分型为：第1期（出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴咳嗽、流涕、食欲不振等症状，部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。个别病例可无皮疹。此期属于手足口病普通病例，绝大多数在此期痊愈。第2期（神经系统受累期）多发生在病程的1~5天内，表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。此期属于手足口病重症病例重型，大多数可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内，表现为心律和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。此期属于手足口病重症病例危重型，及时识别并正确治疗，是降低病死率的关键。第4期（心肺功能衰竭期）可在第3期的基础上迅速进入该期，表现为心动过速（个别心动过缓）、呼吸急促、口唇发绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压下降或休克，亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现（抽搐、严重意识障碍等）。此期属于手足口病重症危重型，病死率较高。第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。大多数患儿预后良好，一般在1周内痊愈，无后遗症。少数患儿发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，发展为循环衰竭、神经源性肺水肿的患儿病死率高。此患儿入院时处于第2期，入院后及时将相关情况向其父母等家属说明，争取到了家属的理解并得到积极配合。住院期间严密观察病儿体温、呼吸、精神、皮疹等变化，做好了皮肤和口腔护理，给予抗病毒及清热解毒、降颅压及防止脑水肿、改善脑细胞代谢等对症及支持治疗，从而能够迅速稳定病情，并较短时间内取得了较好的治疗效果。