病毒性脑炎
孟宁妇产科-妇产科综合 医师
更新时间：2018-09-07 00:34
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【病案介绍】
主诉
男性,50岁
头痛、不能言语、意识模糊2天
现病史
患者2天前诉左侧头痛，无头晕，无发热、鼻塞、流涕，无肢体乏力、活动不灵，无言语不清，考虑“上感”，未行诊治。第2天晨起醒来后出现不能言语、意识模糊，似乎不能听懂家人讲话，伴右侧肢体无力，不能独自坐起、站立，需要旁人搀扶，饮水无呛咳，伴有呕吐，呕出胃内容物3次，小便失禁1次，无发热。昨日来诊，查头颅CT：左侧额颞叶占位病变，性质待定；头颅MRI平扫+增强：左侧额颞顶部及左侧基底节区大范围异常信号，多考虑炎性病变，不除外急性脑梗塞，予改善循环、营养神经等支持、对症治疗，病情未见明显改善，再次出现低热，体温37.4℃，拟“颅内占位性病变：感染性？梗塞性？”收入院。患者起病以来，精神差，未进食2天，睡眠差，大便未解，小便间断失禁，近期体重无减轻。
既往史
否认“高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症”病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。无药物、食物过敏史。无手术、外伤史。预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心律73次/分，心律齐，未闻及各瓣膜区病理性杂音；腹部平、软。神经系统检查：意识模糊，不语，反应迟钝，查体不配合；高级智能检查：记忆力、计算力、定向力检查不配合；未见眼震，双眼瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏；疼痛**右侧鼻唇沟变浅，张口伸舌不合作。肢体肌力查体不配合，疼痛**左侧上下肢活动有力，右侧肢体少动，四肢肌张力正常，四肢腱反射正常。感觉障碍及共济运动检查不合作，双侧病理征阴性；脑膜**征：颈抵抗三横指，双侧克氏征可疑阳性，布氏征阴性。NIHSS评分：12分，吞咽功能：不能配合检查。
辅助检查
头、颈部血管CTA+三维重建诊断意见:左侧大脑中动脉M2段管腔中度狭窄。3T大脑中动脉斑块分析诊断意见:1.大脑中动脉斑块分析未见明确异常。2.颅内变化较前检查未见明显变化。
【诊治过程】
初步诊断
1、病毒性脑炎：2、左侧大脑中动脉M2段狭窄
鉴别诊断
结核性脑膜炎：多为长期低热，多伴恶心、呕吐，需行相关检查予以鉴别。
诊治经过
激素冲击、抗病毒、抗血小板、营养神经、脑保护治疗及对症处理、康复理疗。
诊断结果
1、病毒性脑炎：2、左侧大脑中动脉M2段狭窄
【分析总结】
患者病情稳定好转，复查头颅CT平扫:左侧大脑半球大面积低密度病变治疗后复查，与前期比较：脑组织密度基本恢复，左侧侧脑室受压程度明显减轻。出院时查体：生命体征平稳，神清，失语，反应灵敏，查体合作；心肺腹查体未见异常。高级智能检查：记忆力、计算力、定向力正常；未见眼震，双眼瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏；**右侧鼻唇沟变浅，张口伸舌居中。四肢肌力5级，四肢肌张力正常，四肢腱反射正常。感觉障碍及共济运动检查未见异常，双侧病理征阴性；脑膜**征阴性。
病例来源：爱爱医
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