【病案介绍】
主诉
。神清，语明，发育正常，营养中等，歩入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视物模糊、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音纯,节律规整，心律86次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢轻度水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减退，BMI：26.44kg/m2。
现病史
。神清，语明，发育正常，营养中等，歩入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视物模糊、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音纯,节律规整，心律86次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢轻度水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减退，BMI：26.44kg/m2。
既往史
既往史:既往高血压病史18年口服:硝苯地平片尼群地平片治疗,血压控制不详;否认糖尿病病史,无脑血管病病史,无手术外伤及输血史,无食物过敏系统回顾无特殊
查体
T：36.7℃，P：64次/分，R：18次/分，BP：170/90mmHg
。查体合作,急性面容,言语流利双侧懂孔正大等圆,光反射灵敏,伸舌居中,颈无抵坑,颈部血管未闻及血管杂音,两肺呼吸音清,未闻及干湿性哪音。心律64次/分,偶可闻及早搏,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软上腹部明显压痛,无反跳痛及肌紧张,腹部叩诊鼓音,墨菲氏征阳性,未触及包块,肝脾未触及,移动性浊音阴性肝肾区无叩击痛,肠吗音正常。双下肢无指凹性水肿四肢肌力、肌张力正常双侧巴氏征均阴性。
辅助检查
上腹部cT示:胆囊多发结石,右肾囊肿
【诊治过程】
初步诊断
1.胆囊结石伴急性胆囊炎2高血压3级(极高危)
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
诊治经过
入院后给予一级护理，禁食水，进一步检查血常规，肝肾功能及电解质
诊断结果
1.胆囊结石伴急性胆囊炎2高血压3级(极高危)
全部评论
初步诊断胆囊结石伴急性胆囊炎，入院后需要进一步完善检查，血尿淀粉酶，MRCP排除胆总管结石可能
胆囊结石并急性胆囊炎
急性结石性胆囊，右肾囊肿。
1.胆囊结石伴急性胆囊炎 2.急性胆源性胰腺炎？