消化道穿孔
邢辉同骨科-骨外科 主治医师
更新时间：2018-09-07 00:29
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【病案介绍】
主诉
男性,67岁,农民
突发腹痛4小时
现病史
患者诉缘千入院前4小时无明显诱因出现上腹部疼痛，呈间断性隐痛，阵发性加剧，并蔓延至全腹部疼痛，无放射痛，恶心、呕吐，两次，呕吐物为胃内容物；曾在当地未行治疗，为进一步治疗而入我科，门诊以“1.急性弥漫性腹膜炎2.消化道穿孔.3.2型糖尿病收入我科，自发病来无咳嗽咳痰、无高热、腹泻等症状。
既往史
既注“糖尿病”病史18年，平素口服“二甲双瓜、美此哒”等药物，自诉控制正常。既注4年前患“胃炎”未特殊诊治。
个人史
原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。无吸烟史，无嗜酒史，无治游史，无放射性物质、毒物接触史。
查体
T：36.5℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：140/85mmHg
。发育正常、营养中等，神志清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔正大等园，对光反射灵敏。耳鼻未见异常分泌物。口唇无萦钳。咽无充血，、扁桃体不大。颈软，无抵抗。无颈静脉怒张及颈动脉异常到动。气管居中，甲状牌不大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致。语颤均等。两肺叩清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤。心界不大，心律102次/分，幸整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型蠕动波，全腹成板状，全腹压痛、反跳痛及膜肌紧张，肝脾未触及。叩鼓音，双肾区无即击痛，无移动性浊音，肠鸣音消失。**、外生殖器未见异常。管柱、四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
腹部CT示：消化道穿孔。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性弥漫性腹膜炎.2.消化道穿孔.3.2型糖尿病
鉴别诊断
1.上消化道穿孔：患者多有溃疡病史，表现为突发的剧烈腹痛，上腹部压痛尤为显著，腹膜**征出现较早且重，胸腹透：膈下游离气体，此患者诊断明确。2.右侧输尿音结石：多为右下腹突发剧烈统痛，向会**放射，肾区及输尿管走行区可有即击痛，尿常规检查多有红细胞，腹部B超可明确鉴别，该患者不支持此诊断
诊治经过
入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在手术室全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔内有大量胃内容物溢出，吸引器吸净后，探查可见十二指肠处脓苔|附着，清除脓苔后见溃疡穿孔约1cm，周围组织水肿明显、质硬，未见肿物，决定行穿孔修补术，于穿孔处与纵轴垂直缝合3针，并附近大网膜覆盖，查无漏气，依次探查肝、脾、胆囊、肠管等均未见明显异常，大量生理盐水、甲硝唑冲洗腹腔，查无活动性出血，清点器械、纱布无误后，盆腔、穿孔处置引流管各一枚，依次缝合，无菌敷料包扎，手术顺利，术后给予抗感染等药物治疗，手术切口换药治疗。
诊断结果
1.急性弥漫性腹膜炎2.消化道穿孔3.2型糖尿病
【分析总结】
消化道穿孔 是溃疡病患者最严重的并发症之一。病人的消化道穿孔主要是暴饮暴食所致，暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而很容易诱发消化道穿孔。消化道穿孔治疗不及时就可死亡。溃疡病人进食不能快，要细嚼慢咽，平时也不能过饥。粗糙、过冷、过热和**性大的食品，如辣椒、胡椒、浓茶等要避免，同时戒烟、酒。疼痛剧烈时可进食一段时间豆浆或牛奶等，吃多餐，每天5～8次，病情好转后可改稀饭和面条，逐步回到正常饮食。
病例来源：爱爱医
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