右侧体无力2天
张元树外科-普通外科 医师
更新时间：2018-09-06 21:26
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【病案介绍】
主诉
血压145/70mmHg，呼吸18次/分，指脉氧98%。神志清楚，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，两侧呼吸对称，两肺呼吸音粗未闻及干湿啰音，心律82次/分，心律齐，腹部平坦，无压痛反跳痛，未触及包块，肠鸣音活跃。四肢肌力检查不能配合，生理反射存在，右侧巴氏征阳性。
现病史
血压145/70mmHg，呼吸18次/分，指脉氧98%。神志清楚，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，两侧呼吸对称，两肺呼吸音粗未闻及干湿啰音，心律82次/分，心律齐，腹部平坦，无压痛反跳痛，未触及包块，肠鸣音活跃。四肢肌力检查不能配合，生理反射存在，右侧巴氏征阳性。
既往史
血压145/70mmHg，呼吸18次/分，指脉氧98%。神志清楚，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，两侧呼吸对称，两肺呼吸音粗未闻及干湿啰音，心律82次/分，心律齐，腹部平坦，无压痛反跳痛，未触及包块，肠鸣音活跃。四肢肌力检查不能配合，生理反射存在，右侧巴氏征阳性。
查体
T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：130/91mmHg
血压145/70mmHg，呼吸18次/分，指脉氧98%。神志清楚，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，两侧呼吸对称，两肺呼吸音粗未闻及干湿啰音，心律82次/分，心律齐，腹部平坦，无压痛反跳痛，未触及包块，肠鸣音活跃。四肢肌力检查不能配合，生理反射存在，右侧巴氏征阳性。
辅助检查
血压145/70mmHg，呼吸18次/分，指脉氧98%。神志清楚，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，两侧呼吸对称，两肺呼吸音粗未闻及干湿啰音，心律82次/分，心律齐，腹部平坦，无压痛反跳痛，未触及包块，肠鸣音活跃。四肢肌力检查不能配合，生理反射存在，右侧巴氏征阳性。
【诊治过程】
初步诊断
血压145/70mmHg，呼吸18次/分，指脉氧98%。神志清楚，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，两侧呼吸对称，两肺呼吸音粗未闻及干湿啰音，心律82次/分，心律齐，腹部平坦，无压痛反跳痛，未触及包块，肠鸣音活跃。四肢肌力检查不能配合，生理反射存在，右侧巴氏征阳性。
鉴别诊断
血压145/70mmHg，呼吸18次/分，指脉氧98%。神志清楚，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，两侧呼吸对称，两肺呼吸音粗未闻及干湿啰音，心律82次/分，心律齐，腹部平坦，无压痛反跳痛，未触及包块，肠鸣音活跃。四肢肌力检查不能配合，生理反射存在，右侧巴氏征阳性。
诊断结果
血压145/70mmHg，呼吸18次/分，指脉氧98%。神志清楚，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，两侧呼吸对称，两肺呼吸音粗未闻及干湿啰音，心律82次/分，心律齐，腹部平坦，无压痛反跳痛，未触及包块，肠鸣音活跃。四肢肌力检查不能配合，生理反射存在，右侧巴氏征阳性。
【其他】
血压145/70mmHg，呼吸18次/分，指脉氧98%。神志清楚，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，两侧呼吸对称，两肺呼吸音粗未闻及干湿啰音，心律82次/分，心律齐，腹部平坦，无压痛反跳痛，未触及包块，肠鸣音活跃。四肢肌力检查不能配合，生理反射存在，右侧巴氏征阳性。
病例来源：爱爱医
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