【病案介绍】
主诉
女性，70岁，农民
主因:右上肢麻木10天入院。
现病史
患者缘于入院前10天,无明显诱因出现右上肢麻木,不伴有肢体活动障碍,不伴有言语不利,不伴有头晕、视物模糊,视物无重影,无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者在家口服丹参等药物治疗,症状无明显缓解,忠者为进一步治疗来我院就诊,查头CT示:未见明显异常。头MRI示:右侧基底节点片状软化灶两侧额面叶条片状慢性缺血改变。遂以脑梗死收入我科,患者自发病来,神志清,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往史:既往糖尿病史10年,皮下注射胰岛素治疗,否认慢性支气管炎等慢性病史;高血压病史5年,规律口服硝苯地平等降压药物治疗,血压控制可;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手木及输血史;自诉对青霉素过敏;
查体
T：36.5℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：141/70mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律75次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾末触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双側眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱头肌反射、桡骨膜反射、膝胂反射正常。双侧fmm征(-).Babinski征(-)脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头cT示:未见明显异常。头MRI示:右侧基底节点片状化灶两侧额顶叶条片状慢性缺血改变。
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