【病案介绍】
主诉
女性，69岁，农民
主因:头部不适8天入院。
现病史
患者缘于入院前8天,无明显诱因出现头部不适觉头沉,无头晕、头痛,右肩部不适,无肢体麻木及活动障碍,无口角歪斜、流涎,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,未在意及诊治,病情亦无好转,今为进一步诊治而来我院,头颅MRi示:脑干、左侧丘脑、左侧额叶点片状软化灶左侧颈内动脉流空欠住。遂以“慢性缺血性脑血管病”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如常。
既往史
既往发现高血压病史1.5年,高时180/100mmHg,口服“硝苯地平缓释片”治疗,未监测血压,3个月来停用;脑梗死病史1.5年,未遗留后遗症;无糟尿病、冠心病病史。
查体
体温:36.4℃,呼吸18次/,心律68次/分…血压106/67mmhg发育正常,营养中等,神志清楚,精神稍差,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律68次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,精神稍差,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅MRI示:脑干、左侧丘脑、左侧额叶点片状软化灶左侧颈内动脉流空欠佳。
【诊治过程】
初步诊断
1慢性缺血性脑血管病:2高血压3级;3.陈旧性脑梗死。
鉴别诊断
脑栓塞患者起病急，局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰，常有心源性栓子来源。如风心病，冠心病，心房颤动等。栓塞面积较大，头ct可鉴别。
诊断结果
【诊疗经过】
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质
待结罘回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食
【病例分析】
给予静点：胞磷胆碱钠、曲克芦丁，银杏叶提取物、盐酸川芎嗪，脑蛋白水解物等药物治疗,口服施慧达控制血压。注意观察病情变化。
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