【病案介绍】
主诉
女性，61岁，农民
主因:头晕3天入院。
现病史
患者入院前3天,无明显诱因出现头晕,呈持续性,主要表现为站立不稳及行走不稳,伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物;无耳鸣,无耳部闷胀感,无天旋地转感;无意识障得,无二便失禁,无流涎,饮食无哈咳;无咳痰,无返酸、烧心,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,头颅CT:左基底节区脑腔隙;双额叶脑缺血改变。遂以“脑梗死”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病病史2年,最高达143/6mmHg,规律口服“复方和血平片”治疗,血压控制可;乳腺癌术后1年;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：73次/分，R：20次/分，BP：114/71mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,耒闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律73次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹钦,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震顫,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧fmm征(-)、Babinski征(-),脑膜**征:颈无抵抗,mig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT:左基底节区脑腔隙;双额叶脑缺血改变。
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